FORMULIR LAPORAN PROYEK PRIORITAS NASIONAL PROMOSI DAN KIE PENGASUHAN 1000 HARI PERTAMA KEHIDUPAN TAHUN 2020

PROVINSI : JAWA BARAT

KABUPATEN : INDRAMAYU
KECAMATAN : ……………….
DESA : ……………….
RW/RT : ……………….
BULAN : ……………….

ANAK
KELUARGA MENGGUNAKAN KONTRASEPSI STUNTING ANGGOTA KELP.BKB ANGGOTA KELP.BKB

KETERANGAN
PENINGKATAN
NO NOMOR INDUK PENDUDUK (NIK) NAMA (ISTRI/SUAMI)

KAPASITAS
SOSIALISASI
ANAK ANAK

IBU HAMIL

ADVOKASI
KONDOM
USIA USIA

IMPLANT
NAMA BADUTA NAMA KLP

MONEV
0-1 1-2

SUNTIK

TIDAK

TIDAK

TIDAK
TAHUN TAHUN

MOW
MOP
IUD
PIL

YA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39

1 3 2 1 2 2 1 1 2 0 7 9 0 0 0 0 4 ANI SALAMAH 7 √
2 3 2 1 2 2 1 5 2 0 1 9 2 0 0 0 5 SITI 6 DEWI 20 MAWAR √
3 3 2 1 2 2 1 5 2 0 2 9 1 0 0 0 4 NINING DELLA 2 √ √
ANDI 23 √ √
4 3 2 1 2 2 1 5 2 0 2 9 1 0 0 0 3 ANDI AYU 13 √

JUMLAH
 Indramayu, Juli 2020
CATATAN :
 FORMULIR LAPORAN PROYEK PRIORITAS NASIONAL PROMOSI DAN KIE PENGASUHAN 1000 HARI PERTAMA KEHIDUPAN TAHUN 2020

PROVINSI : JAWA BARAT

KABUPATEN : INDRAMAYU
KECAMATAN : ANJATAN
DESA : WANGUK
RT/RW : 001/001
BULAN : JULI 2020

ANAK
KELUARGA MENGGUNAKAN KONTRASEPSI STUNTING
ANGGOTA KELP.BKB ANGGOTA KELP.BKB

KETERANGAN
PENINGKATAN
ANAK USIA 1-2
ANAK USIA 0-1

SOSIALISASI

KAPASITAS

ADVOKASI
IBU HAMIL

KONDOM

IMPLANT
NO. NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (NIK) NAMA ISTRI/SUAMI

SUNTIK

MONEV
TAHUN
TAHUN

TIDAK

TIDAK

TIDAK
MOW
MOP
IUD
PIL
NAMA BADUTA NAMA KELOMPOK

YA
1 3 2 1 2 2 3 2 9 1 1 7 8 0 0 0 1 ABDUL MANAF / ERNI KAYIS KHAERUNISA √ √ √ MELATI
2 3 2 1 2 2 3 2 5 0 4 9 5 0 0 0 1 ACEP W - AAF MILI √ √ √
MELATI
3 3 2 1 2 2 3 1 4 0 7 9 0 0 0 0 2 AGUNG / OPI ASENO MA'RUF √ √ √
MELATI
4 3 2 1 2 2 3 1 7 1 0 8 9 0 0 0 4 AMELIYA / NKARYOTO AULIA SAFITRI √ √ √
MELATI
5 3 2 1 2 2 3 7 0 0 1 1 4 0 0 0 2 DARA NI'MATUL MAULA √
MELATI
6 3 2 1 3 1 8 4 6 0 6 9 0 0 0 0 3 DETI ROHATI/KARSO DIYANTO √ MELATI
7 3 2 1 2 2 3 6 4 1 2 1 9 0 0 2 7 ELI ERNAWATI / DIDI ROSIDI MELANI PUTRI ANGGRAENI √ √ √
MELATI
8 3 2 1 2 2 3 6 0 0 2 8 6 0 0 0 8 ERLIYAH/SHOLIHIN √
MELATI
9 3 2 1 2 2 3 6 4 0 4 8 8 0 0 0 3 ERNI WIJAYANTI/ABD. MANAN √
MELATI
10 3 2 1 2 2 3 0 6 1 1 1 9 0 0 2 7 FITRI - CARMA M AYUB √ √ √
MELATI
11 3 2 1 2 2 3 5 2 1 0 9 5 0 0 0 1 JUMIYATI/PARHANI √
MELATI
12 3 2 1 2 2 3 5 6 0 3 9 3 0 0 0 3 JUNENGSIH/ NUR YASIN √
MELATI
13 3 2 1 2 2 3 2 8 1 1 1 9 0 0 2 7 KARINA - WARTAKA SANDIAGA M √ √ √
MELATI
14 3 2 1 2 2 3 5 1 0 5 9 0 0 0 0 3 KRISTINAH/TARTO √
MELATI
15 3 2 1 2 2 3 4 7 0 2 9 2 0 0 0 4 LAYUNG SARI/KASIDIN √
MELATI
16 3 2 1 2 0 1 6 0 0 6 9 4 0 0 0 1 RANTI/WAWAN SETYAWAN √
MELATI
17 3 2 1 2 2 3 5 6 0 7 1 9 0 0 2 7 RUDI / WAHYUNI ARYANI √ √ √
MELATI
18 3 2 1 2 2 3 5 8 1 1 1 9 0 0 2 7 SUNARTI / SUKARDI ROMAYA √ √ √ MELATI
19 3 2 1 2 2 3 6 0 0 5 8 8 0 0 0 2 SURATI/SUGIARTO √
MELATI
20 3 2 1 2 2 3 0 8 0 7 1 9 0 0 3 4 YENIH / DINO NURHUDA JULIO NURHUDA √ √ √
MELATI
21 3 2 1 2 2 3 0 8 0 7 1 9 0 0 3 5 YENIH / DINO NURHUDA JULIAN NURHUDA √ √ √
MELATI
22 3 2 1 2 2 3 0 8 0 7 1 9 0 0 2 7 YENIH / DINO NURHUDA JULIANAYAH NURHUDA √ √ √
MELATI
23 3 2 1 2 2 3 6 2 0 3 1 9 0 0 2 7 AHMAD/USWATUN INTAN NAZWA √ √ √ MAWAR 2
24 3 2 1 2 2 3 0 6 0 6 1 9 0 0 2 7 AMIR/ CASIAH DARMAWAN √ √ √
MAWAR 2
25 3 2 1 2 2 3 1 9 0 5 1 9 0 0 2 7 CARSA/ LAELIYAH FAHAD √ √ √
MAWAR 2
26 3 2 1 2 2 3 5 3 0 2 1 9 0 0 2 7 DARSITI / RASMAD TANIAH SARI √ √ √
MAWAR 2
27 3 2 1 2 2 3 5 1 0 4 1 9 0 0 2 7 DIDI - ANI HELLEN √ √ √
MAWAR 2
28 3 2 1 2 2 3 2 1 1 1 1 9 0 0 2 7 DULADI - ROSIAH SHEKANDI HADI √ √ √ MAWAR 2
29 3 2 1 2 2 3 1 4 0 7 1 9 0 0 2 7 DWI AJI. S/ ASMAUL. H M. FAIS SAPUTRA √ √ √
MAWAR 2
30 3 2 1 2 2 3 5 2 0 6 1 9 0 0 2 7 EDI/TARWATI AULIA √ √ √
MAWAR 2
31 3 2 1 2 2 3 5 5 1 0 1 9 0 0 2 7 GUNARI - SUNARTIN HANIN ULIA FINA √ √ √
MAWAR 2
32 3 2 1 2 2 3 0 5 0 9 1 9 0 0 2 7 HAMBALI A - SRI M MUJIBURROHMAN √ √ √
MAWAR 2
33 3 2 1 2 2 3 2 1 0 4 1 9 0 0 2 7 IMO - TARIYAH ROSALINDA A √ √ √ MAWAR 2
34 3 2 1 2 2 3 7 0 0 4 1 9 0 0 2 7 IPIN / HERNI . I SALMA √ √ √
MAWAR 2
35 3 2 1 2 2 3 1 7 0 1 1 9 0 0 2 7 JUJU - CASDIK REVALDI √ √ √
MAWAR 2
36 3 2 1 2 2 3 4 3 0 5 8 6 0 0 0 4 KAENALIA/CITRO HADI HARYANTO √
MAWAR 2
37 3 2 1 2 2 3 1 4 0 6 1 9 0 0 3 3 KASARI / ST JAENAB M. IYAN ZAKI √ √ √
MAWAR 2
38 3 2 1 2 2 3 1 4 0 6 1 9 0 0 2 7 KASTURI - JAENAB M IYAM MUZAKI √ √ √ MAWAR 2
39 3 2 1 2 2 3 4 8 1 2 1 9 0 0 2 8 KHAERUDIN - MUNUN DEVANI √ √ √
MAWAR 2
40 3 2 1 2 2 3 4 8 1 2 1 9 0 0 2 7 KHAERUDIN - MUNUN DEVINA √ √ √
MAWAR 2
41 3 2 1 2 2 3 4 5 0 3 8 9 0 0 0 6 KORIAH/CAHYONO √
MAWAR 2
42 3 2 1 2 2 3 0 1 1 0 1 9 0 0 2 7 KUSDIANTO = NURUL N SABIQ AUFARUL √ √ √
MAWAR 2
43 3 2 1 2 2 3 4 7 0 6 1 9 0 0 2 7 LIM JING FING - NARYI DELIA √ √ √ MAWAR 2
44 3 2 1 2 2 3 0 4 0 6 1 9 0 0 2 7 LINDA - OJI B ALKA √ √ √
MAWAR 2
45 3 2 1 2 2 3 5 0 0 6 8 4 0 0 2 0 MASIROH/GUNAWAN √
MAWAR 2
46 3 2 1 2 2 3 6 3 0 5 9 8 0 0 0 1 MUNARIH/SUMINTA √
MAWAR 2
47 3 2 1 2 2 3 6 0 0 4 9 1 0 0 0 2 NUR AFIFAH/TAKMAN √
MAWAR 2
48 3 2 1 2 2 3 4 3 0 5 1 9 0 0 2 7 PRISTIANI - PURWATI CERIL √ √ √
MAWAR 2
49 3 2 1 2 2 3 6 0 0 4 1 9 0 0 2 7 PUTUT W - INDAH YUMNA √ √ √
MAWAR 2
50 3 2 1 2 2 3 4 8 0 5 1 9 0 0 2 7 RASWADI/AZIZAH ANANTA AZHURA √ √ √
MAWAR 2
51 3 2 1 2 2 3 6 9 0 5 1 9 0 0 2 7 RASWEDI / NOVITA. S DIVA √ √ √
MAWAR 2
52 3 2 1 2 2 3 5 9 0 3 1 9 0 0 2 7 RATNA S - ADE W IKLIMA FINNA SYAHIRA √ √ √
MAWAR 2
53 3 2 1 2 2 3 0 8 1 1 1 9 0 0 2 7 RIZKI L - AGUS T M DAFA ASAFA √ √ √
MAWAR 2
54 3 2 1 2 2 3 0 2 0 5 1 9 0 0 2 7 ROBANDI - ST JURIYAH IQMI NUR HAFIZ √ √ √
MAWAR 2
55 3 2 1 2 2 3 1 2 0 4 1 9 0 0 2 7 ROKMAN - TARISAH M MAHAD AL HASBI √ √ √ MAWAR 2
56 3 2 1 2 2 3 5 6 0 3 1 9 0 0 2 7 ROSYID - DEVI KALAYSYA √ √ √
MAWAR 2
57 3 2 1 2 2 3 5 4 1 1 9 3 0 0 0 5 SITI MAESAROH/SAIN √
MAWAR 2
58 3 2 1 2 2 3 6 0 1 1 9 0 0 0 0 3 SITI SOLEHATIN/CARNAWI √
MAWAR 2
59 3 2 1 2 2 3 0 9 0 5 1 9 0 0 2 7 SLAMET KOMARUDIN - KOMALA UMAR √ √ √
MAWAR 2
60 3 2 1 2 2 3 4 3 0 2 1 9 0 0 2 7 SRI WAHYUNI - WAHYU MAHESA KASIH ELSHANUM √ √ √ MAWAR 2
61 3 2 1 2 2 3 1 4 0 5 1 9 0 0 2 7 SUKARDI - SUMINAH ARDIAN SAPUTRA √ √ √
MAWAR 2
62 3 2 1 2 2 3 2 1 0 2 1 9 0 0 2 7 SUKIDIN/IDAH RAJA BROTHER √ √ √
MAWAR 2
63 3 2 1 2 2 3 0 8 0 5 1 9 0 0 3 2 SUWARNO / RANITEM FAREL √ √ √
MAWAR 2
64 3 2 1 2 2 3 5 9 1 1 1 9 0 0 2 7 TAKMA - RAISAH AMELIA √ √ √
MAWAR 2
65 3 2 1 3 2 7 5 1 0 1 9 5 0 0 0 1 TATI PURWATI/ASEP FIRMANSYAH √ MAWAR 2
66 3 2 1 2 2 3 5 9 0 1 1 9 0 0 2 7 TESI - WASTIKA SHIFA FALIDATUS S √ √ √
MAWAR 2
67 3 2 1 2 2 3 0 8 0 5 1 5 0 0 0 1 TOIPAH/AHMAD MAHFUDIN √
MAWAR 2
68 3 2 1 2 2 3 7 1 0 5 1 9 0 0 2 7 TONI / CASMAN AIRA FATMA WATI √ √ √
MAWAR 2
69 3 2 1 2 2 3 0 5 1 0 1 9 0 0 2 7 TOPIK - KHAYATIN REVAN √ √ √
MAWAR 2
70 3 2 1 2 2 3 6 3 0 2 1 9 0 0 2 7 UNANG - WASLIHA NUFUS KANZA √ √ √ MAWAR 2
71 3 2 1 2 2 3 6 3 0 3 1 9 0 0 2 7 UNANG/WASLIHA CILIATUN NUFAS √ √ √
MAWAR 2
72 3 2 1 2 2 3 3 1 0 3 1 9 0 0 2 7 VERONICA / RASKIWAN AQEEL TSANY AL KHALIFI √ √ √
MAWAR 2
73 3 2 1 2 2 3 4 5 0 3 9 1 0 0 0 2 WARNENGSIH/HADIYANTO √
MAWAR 2
74 3 2 1 2 2 3 1 9 0 3 1 9 0 0 3 4 YOSEF/ETI ELVANO √ √ √
MAWAR 2
75 3 2 1 2 2 3 2 3 1 2 1 9 0 0 2 7 AHMAD JAELANI - DEWI BILAL ATHAILAH A √ √ √ MAWAR 1
76 3 2 1 2 2 3 1 0 1 1 1 9 0 0 2 7 AHMAD KEMAL - PAHLEVI AHMAD VAKVI √ √ √
MAWAR 1
77 3 2 1 2 2 3 6 4 0 1 2 0 0 0 2 7 ANJASMARA - DIAN ADZKIYA BELVANIA ADISTA √ √ √
MAWAR 1
78 3 2 1 2 2 3 2 8 0 8 1 9 0 0 2 7 CASHADI - ELLY W TAUHID NUROHIM √ √ √
MAWAR 1
79 3 2 1 2 2 3 4 3 0 4 9 1 0 0 0 2 ELIYANA/MUKSININ √
MAWAR 1
80 3 2 1 2 2 3 1 6 0 3 1 9 0 0 3 4 ENDRA - DIAN DEANDRA √ √ √ MAWAR 1
81 3 2 1 2 2 3 1 9 0 1 1 9 0 0 3 0 HERI / DEWI WISNU VALEVI √ √ √
MAWAR 1
82 3 2 1 2 2 3 4 5 0 1 2 0 0 0 2 7 IDI WARSIDI - EKA FITRIANI JIHAN √ √ √
MAWAR 1
83 3 2 1 2 2 3 4 6 0 6 9 2 0 0 0 3 IIN INAYAH/SUHENDRA √
MAWAR 1
84 3 2 1 2 2 3 0 6 0 3 1 9 0 0 2 7 IWAN - YULI M AFNAN ARIFIN √ √ √
MAWAR 1
85 3 2 1 2 2 3 4 7 1 1 1 9 0 0 2 7 LIA - HENDRIK ADIBAH SAKILA A √ √ √ MAWAR 1
86 3 2 1 2 2 3 6 8 0 1 1 9 0 0 2 7 MUARIFIN / DARWATI OLIVIA √ √ √
MAWAR 1
87 3 2 1 2 0 1 6 0 0 7 9 6 0 0 0 1 NURHALIMAH/MAYANDI √
MAWAR 1
88 3 2 1 2 2 3 5 3 1 1 7 5 0 0 0 4 NURHAYATI/DEDI SUGIYANTO √
MAWAR 1
89 3 2 1 2 2 3 5 5 0 4 8 3 0 0 0 8 PATKHANAH/ABDUL KHOIR √
MAWAR 1
90 3 2 1 2 2 3 4 4 0 1 9 2 0 0 0 2 RINAWATI/JUHERI PERMANA √
MAWAR 1
91 3 2 1 2 2 3 4 9 0 3 1 9 0 0 2 7 ROBI / WINDI MARLIN . Q √ √ √
MAWAR 1
92 3 2 1 2 2 3 6 4 0 6 8 3 0 0 0 7 SARAH/ALI MURTADO √
MAWAR 1
93 3 2 1 2 2 3 4 7 1 1 9 6 0 0 0 7 TANIA/VIC MOROO √
MAWAR 1
94 3 2 1 2 2 3 0 2 0 7 1 9 0 0 2 7 TASKAM - DARWIYAH SULTAN MAULANA √ √ √
MAWAR 1
95 3 2 1 2 2 3 5 0 0 2 8 4 0 0 0 8 TITIN MARYATI/AHMAD RIFAI √
MAWAR 1
96 3 2 1 2 2 3 5 8 1 1 7 8 0 0 0 4 WARTINAH/TARYA √
MAWAR 1
97 3 2 1 2 2 3 0 8 0 1 1 9 0 0 2 7 ZAKARIYAH - RIDA ARFAN √ √ √ MAWAR 1
98 3 2 1 2 2 3 2 5 0 5 1 9 0 0 2 7 CASTA / SELA RIZKI SAEFULLAH √ √ √
KENANGA
99 3 2 1 2 2 3 5 6 0 4 1 9 0 0 2 7 JUNICO - AMELIA FANIA √ √ √
KENANGA
100 3 2 1 2 2 3 2 4 0 3 1 9 0 0 2 7 NAZARUDIN - ALINDA M HAFIZ √ √ √
KENANGA
101 3 2 1 2 2 3 2 6 0 5 1 9 0 0 2 7 NURHASAN/ UUN. M M. ILHAM √ √ √
KENANGA
102 3 2 1 2 2 3 6 8 0 8 9 3 0 0 0 2 OVI ANNAH LATIFAH/AGUNG SURYONO √ KENANGA
103 3 2 1 2 2 3 6 3 0 6 8 7 0 0 0 2 PATONAH/MISRODIN √
KENANGA
104 3 2 1 2 2 3 5 9 0 6 1 9 0 0 2 7 RASMADI / ANITI LALA HASANAH √ √ √
KENANGA
105 3 2 1 2 2 3 5 1 0 6 9 0 0 0 0 6 ROSINAH/OKANDI √
KENANGA
106 3 2 1 2 2 3 4 8 0 4 1 9 0 0 2 7 RUDI H - RUSMINI PILDAN MUSTIKA √ √ √
KENANGA
107 3 2 1 2 2 3 6 0 1 1 9 7 0 0 0 4 SITI MAEMUNAH/JOHANDI √ KENANGA
108 3 2 1 2 2 3 5 5 0 6 8 6 0 0 0 3 SITI NURHALIMAH/YAHYA √
KENANGA
109 3 2 1 2 2 3 4 9 1 2 8 0 0 0 0 1 SURAH/ABDUL AJID √
KENANGA
110 3 2 1 2 2 3 4 4 0 6 1 9 0 0 3 1 TEDI / SITI NUR AQILA ZULFA N √ √ √
KENANGA
111 3 2 1 2 2 3 6 9 0 4 9 5 0 0 0 1 WATI SUSILAWATI/BUDI √
KENANGA
112 3 2 1 2 2 3 2 8 0 2 1 9 0 0 2 7 CARLIM / KARINIH IBNU √ √ √ FLAMBOYAN
113 3 2 1 2 2 3 2 5 1 1 1 9 0 0 2 7 DARNOTO - CUCUNAYA ABIYAN √ √ √
FLAMBOYAN
114 3 2 1 2 2 3 5 2 0 1 1 9 0 0 2 7 DIRMANTO / USWATUN ATIQAH NURJANAH √ √ √
FLAMBOYAN
115 3 2 1 2 2 3 4 7 1 1 8 4 0 0 0 1 ENDANG SETIAWATI/HAERUDIN √
FLAMBOYAN
116 3 2 1 2 2 3 6 3 0 6 8 7 0 0 0 2 FATONAH/MISRODIN √
FLAMBOYAN
117 3 2 1 2 2 3 5 5 0 7 8 8 0 0 0 5 ISAH ASIRAH/CARSIM √ FLAMBOYAN
118 3 2 1 2 2 3 4 8 1 1 9 2 0 0 0 4 KARTINIH √
FLAMBOYAN
119 3 2 1 2 2 3 4 9 1 0 9 0 0 0 0 7 SARNITI/YUDI SOFYAN HADI √
FLAMBOYAN
120 3 3 0 3 0 8 4 7 0 8 8 9 0 0 0 4 SIYANTI/ASWA √
FLAMBOYAN
121 3 2 1 2 2 3 2 7 0 2 1 9 0 0 2 7 SODIKIN / CARITEM IKSAN SABIL √ √ √
FLAMBOYAN
122 3 2 1 2 2 3 6 0 0 4 9 7 0 0 0 2 UNI KRISMAYANI/ROMPLI √ FLAMBOYAN
123 3 2 1 2 2 3 5 3 0 1 1 9 0 0 2 7 WARJO / YUSMIYATI KELVIN ANUGRAH √ √ √
FLAMBOYAN
124 3 2 1 2 2 3 5 3 0 7 8 5 0 0 0 5 YANTI/RAWAN √
FLAMBOYAN
125 3 2 1 2 2 3 1 9 0 3 1 5 0 0 2 7 AAN / IDAH √
DELIMA
126 3 2 1 2 2 3 6 3 0 4 1 5 0 0 3 3 ADE / AMEL √
DELIMA
127 3 2 1 2 2 3 5 2 0 4 1 5 0 0 2 7 ADE / SUNENTI √ DELIMA
128 3 2 1 2 2 3 6 1 0 7 1 5 0 0 2 7 ASMUI / CASIRAH √
DELIMA
129 3 2 1 2 2 3 0 3 0 7 1 5 0 0 2 7 CARSONO / SITI A √
DELIMA
130 3 2 1 2 2 3 2 7 0 2 1 5 0 0 2 9 CASIDI / SUNENTI √
DELIMA
131 3 2 1 2 2 3 2 7 0 9 1 9 0 0 3 2 DARYATI - DARSO GIBRAN ARSYAH S √ √ √
DELIMA
132 3 2 1 2 2 3 5 2 0 6 9 8 0 0 1 2 DEWI ANGGRAENI/YANA EFENDI √
DELIMA
133 3 2 1 2 2 3 1 0 0 5 1 5 0 0 2 7 DODI / RAWI √
DELIMA
134 3 2 1 2 2 3 6 7 0 9 1 9 0 0 2 7 IRVAN - WISMAYA WILONA √ √ √
DELIMA
135 3 2 1 2 2 3 1 5 0 1 1 9 0 0 2 7 JAJA / DARWATI ALIF NURFAQIH √ √ √
DELIMA
136 3 2 1 2 2 3 0 7 0 2 1 5 0 0 3 2 KARYO / KESIH √
DELIMA
137 3 2 1 2 2 3 5 0 0 6 1 5 0 0 3 4 KHAERUDIN / KURILAH √
DELIMA
138 3 2 1 2 2 3 1 1 0 2 1 9 0 0 3 3 LINDA / BAYU ALWI √ √ √
DELIMA
139 3 2 1 2 2 3 1 1 0 2 1 9 0 0 2 7 LINDA / BAYU ARSYAKA √ √ √ DELIMA
140 3 2 1 2 2 3 1 9 0 5 1 5 0 0 2 7 MARINO √
DELIMA
141 3 2 1 2 2 3 5 9 0 2 1 9 0 0 2 7 MUKLISIN / IKA FADHELLA S N √ √ √
DELIMA
142 3 2 1 2 2 3 7 0 0 5 1 9 0 0 2 7 PURNOMO / NOVA AZKIYA √ √ √
DELIMA
143 3 2 1 2 2 3 2 8 0 4 1 9 0 0 2 7 QORINAH / TOHIR NATAN √ √ √
DELIMA
144 3 2 1 2 2 3 5 0 0 6 1 5 0 0 2 7 RUDIN / KURILAH √ DELIMA
145 3 2 1 2 2 3 2 7 0 2 1 5 0 0 2 7 SUDIRMAN / ERA K √
DELIMA
146 3 2 1 2 2 3 4 3 0 4 1 5 0 0 3 2 SULAEMAN / GEA √
DELIMA
147 3 2 1 2 2 3 0 1 0 1 1 9 0 0 2 7 SULISTO / MARDIYANTI SULTAN MARDY NUH √ √ √
DELIMA
148 3 2 1 2 2 3 0 3 0 2 1 9 0 0 3 3 SUTARA / WATINIH HANI F √ √ √
DELIMA
149 3 2 1 2 2 3 0 8 0 6 1 5 0 0 2 7 TARYONO / KASTUMI √ DELIMA
150 3 2 1 2 2 3 4 2 0 4 1 9 0 0 2 7 TOHAR - SUKENI CITRA PUSPITA DEWI √ √ √
DELIMA
151 3 2 1 2 2 3 2 8 0 4 1 9 0 0 3 1 TOHIR / ROKINAH MUJID AL HAKIM √ √ √
DELIMA
152 3 1 7 2 0 4 5 1 0 8 7 9 0 0 0 7 UMI LATHIFAH/TAKORI √
DELIMA
153 3 2 1 2 2 3 2 3 0 2 1 5 0 0 2 7 WARTO / NINING √
DELIMA
154 3 2 1 2 2 3 6 0 0 6 1 9 0 0 2 7 AJENG DAFANIA ALESHA √ √ √ ANGGREK
155 3 2 1 2 2 3 1 7 0 3 1 9 0 0 2 7 ANDITYA / ADE ARFAN √ √ √ √
ANGGREK
156 3 2 1 2 2 3 1 3 0 4 1 9 0 0 2 7 DODI / RAWI ADZRIL RAFIQ √ √ √ √
ANGGREK
157 3 2 1 2 2 3 5 5 1 0 1 9 0 0 2 8 GUNARIS - SUNARTIN HANIN ULIA FINA √ √ √
ANGGREK
158 3 2 1 2 2 3 4 9 0 6 1 9 0 0 2 7 HARUN / TUTI ALEYA √ √ √ √
ANGGREK
159 3 2 1 2 2 3 1 9 0 1 1 9 0 0 2 9 HERI / DEWITI WISNU FALEVI S √ √ √ √ ANGGREK
160 3 2 1 2 2 3 5 2 0 4 8 3 0 0 0 6 KHAYATIN/LUKMAN TAUFIK √
ANGGREK
161 3 2 1 2 2 3 6 5 0 8 8 5 0 0 0 7 LIYA LIDIANA √
ANGGREK
162 3 2 1 2 2 3 0 1 0 1 1 9 0 0 3 0 MARDIYANTI / SULISTIO SULTAN √ √ √
ANGGREK
163 3 2 1 2 2 3 5 5 0 7 7 8 0 0 1 2 NENTI/DARIM √
ANGGREK
164 3 2 1 2 2 3 4 5 1 0 9 0 0 0 0 1 NOVIYANTI MAVIKASARI/RASWEDI √ ANGGREK
165 3 2 1 2 2 3 7 0 1 0 8 8 0 0 0 1 NUR ATIKAH/PADIR √
ANGGREK
166 3 2 1 2 2 3 0 3 0 7 1 9 0 0 2 7 RATNA / SURATMO ATHA √ √ √
ANGGREK
167 3 2 1 2 2 3 4 9 0 9 0 8 0 0 0 4 RESTY RAMADHANY/DARNENGSIH √
ANGGREK
168 3 2 1 2 2 3 4 1 0 1 1 9 0 0 2 9 RUDIN / CASKINAH NATALIA √ √ √
ANGGREK
169 3 2 1 2 2 3 4 8 0 7 1 9 0 0 3 3 SARIYATI - SUKENDA SALSA √ √ √ ANGGREK
170 3 2 1 2 2 3 7 0 0 9 8 1 0 0 0 4 SUKENI BT SOJAN/TOHARTONO √
ANGGREK
171 3 2 1 2 2 3 0 8 0 5 1 9 0 0 3 1 SURAHMA - LINDA M ALZIO SYAFFA √ √ √ √
ANGGREK
172 3 2 1 2 2 3 5 9 1 1 1 9 0 0 3 0 TAKMA - RAISAH AMEL LIYA OKTAVIA √ √ √
ANGGREK
173 3 2 1 2 2 3 1 6 0 6 1 9 0 0 2 7 TARLAM / WARTIAH DANIL R √ √ √
ANGGREK
174 3 2 1 2 2 3 2 9 0 6 1 9 0 0 2 7 TIA - FAQIH M HAIKAL A √ √ √
ANGGREK
175 3 2 1 2 2 3 6 7 0 3 9 6 0 0 0 4 TIA AMELIA/JUNICO CANDRA √
ANGGREK
176 3 2 1 2 2 3 7 1 0 5 1 9 0 0 3 9 TONI / CASMAN AIRA FATMA WATI √ √ √ √
ANGGREK
JUMLAH 8 14 1 4 11 6 15

PKB/PLKB DESA WANGUK

AHIB MAWAHIBUS SOMAD, S.Sos

NIP. …………………………………..
 FORMULIR LAPORAN PROYEK PRIORITAS NASIONAL PROMOSI DAN KIE PENGASUHAN 1000 HARI PERTAMA KEHIDUPAN TAHUN 2020

PROVINSI : JAWA BARAT

KABUPATEN : INDRAMAYU
KECAMATAN : ANJATAN
DESA : WANGUK
RT/RW : 001/001
BULAN : JULI 2020

ANAK
KELUARGA MENGGUNAKAN KONTRASEPSI STUNTING
ANGGOTA KELP.BKB ANGGOTA KELP.BKB

KETERANGAN
PENINGKATAN
ANAK USIA 1-2
ANAK USIA 0-1

SOSIALISASI

KAPASITAS

ADVOKASI
IBU HAMIL

KONDOM

IMPLANT
NO. NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (NIK) NAMA ISTRI/SUAMI

SUNTIK

MONEV
TAHUN
TAHUN

TIDAK

TIDAK

TIDAK
MOW
MOP
IUD
PIL
NAMA BADUTA NAMA KELOMPOK

YA
1 3 2 1 2 2 3 2 9 1 1 7 8 0 0 0 1 ABDUL MANAF / ERNI KAYIS KHAERUNISA √ √ √ MELATI
2 3 2 1 2 2 3 2 5 0 4 9 5 0 0 0 1 ACEP W - AAF MILI √ √ √
MELATI
3 3 2 1 2 2 3 1 4 0 7 9 0 0 0 0 2 AGUNG / OPI ASENO MA'RUF √ √ √
MELATI
4 3 2 1 2 2 3 1 7 1 0 8 9 0 0 0 4 AMELIYA / NKARYOTO AULIA SAFITRI √ √ √
MELATI
5 3 2 1 2 2 3 7 0 0 1 1 4 0 0 0 2 DARA NI'MATUL MAULA √
MELATI
6 3 2 1 3 1 8 4 6 0 6 9 0 0 0 0 3 DETI ROHATI/KARSO DIYANTO √ MELATI
7 3 2 1 2 2 3 6 4 1 2 1 9 0 0 2 7 ELI ERNAWATI / DIDI ROSIDI MELANI PUTRI ANGGRAENI √ √ √
MELATI
8 3 2 1 2 2 3 6 0 0 2 8 6 0 0 0 8 ERLIYAH/SHOLIHIN √
MELATI
9 3 2 1 2 2 3 6 4 0 4 8 8 0 0 0 3 ERNI WIJAYANTI/ABD. MANAN √
MELATI
10 3 2 1 2 2 3 0 6 1 1 1 9 0 0 2 7 FITRI - CARMA M AYUB √ √ √
MELATI
11 3 2 1 2 2 3 5 2 1 0 9 5 0 0 0 1 JUMIYATI/PARHANI √
MELATI
12 3 2 1 2 2 3 5 6 0 3 9 3 0 0 0 3 JUNENGSIH/ NUR YASIN √
MELATI
13 3 2 1 2 2 3 2 8 1 1 1 9 0 0 2 7 KARINA - WARTAKA SANDIAGA M √ √ √
MELATI
14 3 2 1 2 2 3 5 1 0 5 9 0 0 0 0 3 KRISTINAH/TARTO √
MELATI
15 3 2 1 2 2 3 4 7 0 2 9 2 0 0 0 4 LAYUNG SARI/KASIDIN √
MELATI
16 3 2 1 2 0 1 6 0 0 6 9 4 0 0 0 1 RANTI/WAWAN SETYAWAN √
MELATI
17 3 2 1 2 2 3 5 6 0 7 1 9 0 0 2 7 RUDI / WAHYUNI ARYANI √ √ √
MELATI
18 3 2 1 2 2 3 5 8 1 1 1 9 0 0 2 7 SUNARTI / SUKARDI ROMAYA √ √ √ MELATI
19 3 2 1 2 2 3 6 0 0 5 8 8 0 0 0 2 SURATI/SUGIARTO √
MELATI
20 3 2 1 2 2 3 0 8 0 7 1 9 0 0 3 4 YENIH / DINO NURHUDA JULIO NURHUDA √ √ √
MELATI
21 3 2 1 2 2 3 0 8 0 7 1 9 0 0 3 5 YENIH / DINO NURHUDA JULIAN NURHUDA √ √ √
MELATI
22 3 2 1 2 2 3 0 8 0 7 1 9 0 0 2 7 YENIH / DINO NURHUDA JULIANAYAH NURHUDA √ √ √
MELATI
JUMLAH 10 5 7 5 7 12

PKB/PLKB DESA WANGUK

AHIB MAWAHIBUS SOMAD, S.Sos

NIP. …………………………………..
 FORMULIR LAPORAN PROYEK PRIORITAS NASIONAL PROMOSI DAN KIE PENGASUHAN 1000 HARI PERTAMA KEHIDUPAN TAHUN 2020

PROVINSI : JAWA BARAT

KABUPATEN : INDRAMAYU
KECAMATAN : ANJATAN
DESA : WANGUK
RT/RW : 005/002
BULAN : JULI 2020

ANAK
KELUARGA MENGGUNAKAN KONTRASEPSI STUNTING
ANGGOTA KELP.BKB ANGGOTA KELP.BKB

KETERANGAN
PENINGKATAN
ANAK USIA 1-2
ANAK USIA 0-1

SOSIALISASI

KAPASITAS

ADVOKASI
IBU HAMIL

KONDOM

IMPLANT
NO. NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (NIK) NAMA ISTRI/SUAMI

SUNTIK

MONEV
TAHUN
TAHUN

TIDAK

TIDAK

TIDAK
MOW
MOP
IUD
PIL
NAMA BADUTA NAMA KELOMPOK

YA
1 3 2 1 2 2 3 6 2 0 3 1 9 0 0 2 7 AHMAD/USWATUN INTAN NAZWA √ √ √
MAWAR 2
2 3 2 1 2 2 3 0 6 0 6 1 9 0 0 2 7 AMIR/ CASIAH DARMAWAN √ √ √
MAWAR 2
3 3 2 1 2 2 3 1 9 0 5 1 9 0 0 2 7 CARSA/ LAELIYAH FAHAD √ √ √ MAWAR 2
4 3 2 1 2 2 3 5 3 0 2 1 9 0 0 2 7 DARSITI / RASMAD TANIAH SARI √ √ √
MAWAR 2
5 3 2 1 2 2 3 5 1 0 4 1 9 0 0 2 7 DIDI - ANI HELLEN √ √ √
MAWAR 2
6 3 2 1 2 2 3 2 1 1 1 1 9 0 0 2 7 DULADI - ROSIAH SHEKANDI HADI √ √ √
MAWAR 2
7 3 2 1 2 2 3 1 4 0 7 1 9 0 0 2 7 DWI AJI. S/ ASMAUL. H M. FAIS SAPUTRA √ √ √
MAWAR 2
8 3 2 1 2 2 3 5 2 0 6 1 9 0 0 2 7 EDI/TARWATI AULIA √ √ √ MAWAR 2
9 3 2 1 2 2 3 5 5 1 0 1 9 0 0 2 7 GUNARI - SUNARTIN HANIN ULIA FINA √ √ √
MAWAR 2
10 3 2 1 2 2 3 0 5 0 9 1 9 0 0 2 7 HAMBALI A - SRI M MUJIBURROHMAN √ √ √
MAWAR 2
11 3 2 1 2 2 3 2 1 0 4 1 9 0 0 2 7 IMO - TARIYAH ROSALINDA A √ √ √
MAWAR 2
12 3 2 1 2 2 3 7 0 0 4 1 9 0 0 2 7 IPIN / HERNI . I SALMA √ √ √
MAWAR 2
13 3 2 1 2 2 3 1 7 0 1 1 9 0 0 2 7 JUJU - CASDIK REVALDI √ √ √
MAWAR 2
14 3 2 1 2 2 3 4 3 0 5 8 6 0 0 0 4 KAENALIA/CITRO HADI HARYANTO √
MAWAR 2
15 3 2 1 2 2 3 1 4 0 6 1 9 0 0 3 3 KASARI / ST JAENAB M. IYAN ZAKI √ √ √
MAWAR 2
16 3 2 1 2 2 3 1 4 0 6 1 9 0 0 2 7 KASTURI - JAENAB M IYAM MUZAKI √ √ √
MAWAR 2
17 3 2 1 2 2 3 4 8 1 2 1 9 0 0 2 8 KHAERUDIN - MUNUN DEVANI √ √ √
MAWAR 2
18 3 2 1 2 2 3 4 8 1 2 1 9 0 0 2 7 KHAERUDIN - MUNUN DEVINA √ √ √
MAWAR 2
19 3 2 1 2 2 3 4 5 0 3 8 9 0 0 0 6 KORIAH/CAHYONO √
MAWAR 2
20 3 2 1 2 2 3 0 1 1 0 1 9 0 0 2 7 KUSDIANTO = NURUL N SABIQ AUFARUL √ √ √ MAWAR 2
21 3 2 1 2 2 3 4 7 0 6 1 9 0 0 2 7 LIM JING FING - NARYI DELIA √ √ √
MAWAR 2
22 3 2 1 2 2 3 0 4 0 6 1 9 0 0 2 7 LINDA - OJI B ALKA √ √ √
MAWAR 2
23 3 2 1 2 2 3 5 0 0 6 8 4 0 0 2 0 MASIROH/GUNAWAN √
MAWAR 2
24 3 2 1 2 2 3 6 3 0 5 9 8 0 0 0 1 MUNARIH/SUMINTA √
MAWAR 2
25 3 2 1 2 2 3 6 0 0 4 9 1 0 0 0 2 NUR AFIFAH/TAKMAN √ MAWAR 2
26 3 2 1 2 2 3 4 3 0 5 1 9 0 0 2 7 PRISTIANI - PURWATI CERIL √ √ √
MAWAR 2
27 3 2 1 2 2 3 6 0 0 4 1 9 0 0 2 7 PUTUT W - INDAH YUMNA √ √ √
MAWAR 2
28 3 2 1 2 2 3 4 8 0 5 1 9 0 0 2 7 RASWADI/AZIZAH ANANTA AZHURA √ √ √
MAWAR 2
29 3 2 1 2 2 3 6 9 0 5 1 9 0 0 2 7 RASWEDI / NOVITA. S DIVA √ √ √
MAWAR 2
30 3 2 1 2 2 3 5 9 0 3 1 9 0 0 2 7 RATNA S - ADE W IKLIMA FINNA SYAHIRA √ √ √
MAWAR 2
31 3 2 1 2 2 3 0 8 1 1 1 9 0 0 2 7 RIZKI L - AGUS T M DAFA ASAFA √ √ √
MAWAR 2
32 3 2 1 2 2 3 0 2 0 5 1 9 0 0 2 7 ROBANDI - ST JURIYAH IQMI NUR HAFIZ √ √ √ MAWAR 2
33 3 2 1 2 2 3 1 2 0 4 1 9 0 0 2 7 ROKMAN - TARISAH M MAHAD AL HASBI √ √ √
MAWAR 2
34 3 2 1 2 2 3 5 6 0 3 1 9 0 0 2 7 ROSYID - DEVI KALAYSYA √ √ √
MAWAR 2
35 3 2 1 2 2 3 5 4 1 1 9 3 0 0 0 5 SITI MAESAROH/SAIN √
MAWAR 2
36 3 2 1 2 2 3 6 0 1 1 9 0 0 0 0 3 SITI SOLEHATIN/CARNAWI √
MAWAR 2
37 3 2 1 2 2 3 0 9 0 5 1 9 0 0 2 7 SLAMET KOMARUDIN - KOMALA UMAR √ √ √ MAWAR 2
38 3 2 1 2 2 3 4 3 0 2 1 9 0 0 2 7 SRI WAHYUNI - WAHYU MAHESA KASIH ELSHANUM √ √ √
MAWAR 2
39 3 2 1 2 2 3 1 4 0 5 1 9 0 0 2 7 SUKARDI - SUMINAH ARDIAN SAPUTRA √ √ √
MAWAR 2
40 3 2 1 2 2 3 2 1 0 2 1 9 0 0 2 7 SUKIDIN/IDAH RAJA BROTHER √ √ √
MAWAR 2
41 3 2 1 2 2 3 0 8 0 5 1 9 0 0 3 2 SUWARNO / RANITEM FAREL √ √ √
MAWAR 2
42 3 2 1 2 2 3 5 9 1 1 1 9 0 0 2 7 TAKMA - RAISAH AMELIA √ √ √ MAWAR 2
43 3 2 1 3 2 7 5 1 0 1 9 5 0 0 0 1 TATI PURWATI/ASEP FIRMANSYAH √
MAWAR 2
44 3 2 1 2 2 3 5 9 0 1 1 9 0 0 2 7 TESI - WASTIKA SHIFA FALIDATUS S √ √ √
MAWAR 2
45 3 2 1 2 2 3 0 8 0 5 1 5 0 0 0 1 TOIPAH/AHMAD MAHFUDIN √
MAWAR 2
46 3 2 1 2 2 3 7 1 0 5 1 9 0 0 2 7 TONI / CASMAN AIRA FATMA WATI √ √ √
MAWAR 2
47 3 2 1 2 2 3 0 5 1 0 1 9 0 0 2 7 TOPIK - KHAYATIN REVAN √ √ √
MAWAR 2
48 3 2 1 2 2 3 6 3 0 2 1 9 0 0 2 7 UNANG - WASLIHA NUFUS KANZA √ √ √
MAWAR 2
49 3 2 1 2 2 3 6 3 0 3 1 9 0 0 2 7 UNANG/WASLIHA CILIATUN NUFAS √ √ √
MAWAR 2
50 3 2 1 2 2 3 3 1 0 3 1 9 0 0 2 7 VERONICA / RASKIWAN AQEEL TSANY AL KHALIFI √ √ √
MAWAR 2
51 3 2 1 2 2 3 4 5 0 3 9 1 0 0 0 2 WARNENGSIH/HADIYANTO √
MAWAR 2
52 3 2 1 2 2 3 1 9 0 3 1 9 0 0 3 4 YOSEF/ETI ELVANO √ √ √
MAWAR 2
JUMLAH 10 23 19 22 22 42

PKB/PLKB DESA WANGUK

AHIB MAWAHIBUS SOMAD, S.Sos

NIP. …………………………………..

FORMULIR LAPORAN PROYEK PRIORITAS NASIONAL PROMOSI DAN KIE PENGASUHAN 1000 HARI PERTAMA KEHIDUPAN TAHUN 2020

PROVINSI : JAWA BARAT

KABUPATEN : INDRAMAYU
KECAMATAN : ANJATAN
DESA : WANGUK
RT/RW : 009/003
BULAN : JULI 2020

ANAK
KELUARGA MENGGUNAKAN KONTRASEPSI STUNTING
ANGGOTA KELP.BKB ANGGOTA KELP.BKB

KETERANGAN
NO. NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (NIK) NAMA ISTRI/SUAMI
 KETERANGAN
PENINGKATAN
ANAK USIA 1-2
ANAK USIA 0-1

SOSIALISASI

KAPASITAS

ADVOKASI
IBU HAMIL

KONDOM

IMPLANT
NO. NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (NIK) NAMA ISTRI/SUAMI

SUNTIK

MONEV
TAHUN
TAHUN

TIDAK

TIDAK

TIDAK
MOW
MOP
IUD
PIL
NAMA BADUTA NAMA KELOMPOK

YA
1 3 2 1 2 2 3 2 3 1 2 1 9 0 0 2 7 AHMAD JAELANI - DEWI BILAL ATHAILAH A √ √ √
MAWAR 1
2 3 2 1 2 2 3 1 0 1 1 1 9 0 0 2 7 AHMAD KEMAL - PAHLEVI AHMAD VAKVI √ √ √
MAWAR 1
3 3 2 1 2 2 3 6 4 0 1 2 0 0 0 2 7 ANJASMARA - DIAN ADZKIYA BELVANIA ADISTA √ √ √
MAWAR 1
4 3 2 1 2 2 3 2 8 0 8 1 9 0 0 2 7 CASHADI - ELLY W TAUHID NUROHIM √ √ √ MAWAR 1
5 3 2 1 2 2 3 4 3 0 4 9 1 0 0 0 2 ELIYANA/MUKSININ √
MAWAR 1
6 3 2 1 2 2 3 1 6 0 3 1 9 0 0 3 4 ENDRA - DIAN DEANDRA √ √ √
MAWAR 1
7 3 2 1 2 2 3 1 9 0 1 1 9 0 0 3 0 HERI / DEWI WISNU VALEVI √ √ √
MAWAR 1
8 3 2 1 2 2 3 4 5 0 1 2 0 0 0 2 7 IDI WARSIDI - EKA FITRIANI JIHAN √ √ √
MAWAR 1
9 3 2 1 2 2 3 4 6 0 6 9 2 0 0 0 3 IIN INAYAH/SUHENDRA √ MAWAR 1
10 3 2 1 2 2 3 0 6 0 3 1 9 0 0 2 7 IWAN - YULI M AFNAN ARIFIN √ √ √
MAWAR 1
11 3 2 1 2 2 3 4 7 1 1 1 9 0 0 2 7 LIA - HENDRIK ADIBAH SAKILA A √ √ √
MAWAR 1
12 3 2 1 2 2 3 6 8 0 1 1 9 0 0 2 7 MUARIFIN / DARWATI OLIVIA √ √ √
MAWAR 1
13 3 2 1 2 0 1 6 0 0 7 9 6 0 0 0 1 NURHALIMAH/MAYANDI √
MAWAR 1
14 3 2 1 2 2 3 5 3 1 1 7 5 0 0 0 4 NURHAYATI/DEDI SUGIYANTO √ MAWAR 1
15 3 2 1 2 2 3 5 5 0 4 8 3 0 0 0 8 PATKHANAH/ABDUL KHOIR √
MAWAR 1
16 3 2 1 2 2 3 4 4 0 1 9 2 0 0 0 2 RINAWATI/JUHERI PERMANA √
MAWAR 1
17 3 2 1 2 2 3 4 9 0 3 1 9 0 0 2 7 ROBI / WINDI MARLIN . Q √ √ √
MAWAR 1
18 3 2 1 2 2 3 6 4 0 6 8 3 0 0 0 7 SARAH/ALI MURTADO √
MAWAR 1
19 3 2 1 2 2 3 4 7 1 1 9 6 0 0 0 7 TANIA/VIC MOROO √ MAWAR 1
20 3 2 1 2 2 3 0 2 0 7 1 9 0 0 2 7 TASKAM - DARWIYAH SULTAN MAULANA √ √ √
MAWAR 1
21 3 2 1 2 2 3 5 0 0 2 8 4 0 0 0 8 TITIN MARYATI/AHMAD RIFAI √
MAWAR 1
22 3 2 1 2 2 3 5 8 1 1 7 8 0 0 0 4 WARTINAH/TARYA √
MAWAR 1
23 3 2 1 2 2 3 0 8 0 1 1 9 0 0 2 7 ZAKARIYAH - RIDA ARFAN √ √ √
MAWAR 1
JUMLAH 10 6 7 12 1 13

PKB/PLKB DESA WANGUK

AHIB MAWAHIBUS SOMAD, S.Sos

NIP. …………………………………..

FORMULIR LAPORAN PROYEK PRIORITAS NASIONAL PROMOSI DAN KIE PENGASUHAN 1000 HARI PERTAMA KEHIDUPAN TAHUN 2020

PROVINSI : JAWA BARAT

KABUPATEN : INDRAMAYU
KECAMATAN : ANJATAN
DESA : WANGUK
RT/RW : 011/004
BULAN : JULI 2020
 ANAK
KELUARGA MENGGUNAKAN KONTRASEPSI STUNTING
ANGGOTA KELP.BKB ANGGOTA KELP.BKB

KETERANGAN
PENINGKATAN
ANAK USIA 1-2
ANAK USIA 0-1

SOSIALISASI

KAPASITAS

ADVOKASI
IBU HAMIL

KONDOM

IMPLANT
NO. NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (NIK) NAMA ISTRI/SUAMI

SUNTIK

MONEV
TAHUN
TAHUN

TIDAK

TIDAK

TIDAK
MOW
MOP
IUD
PIL
NAMA BADUTA NAMA KELOMPOK

YA
1 3 2 1 2 2 3 2 5 0 5 1 9 0 0 2 7 CASTA / SELA RIZKI SAEFULLAH √ √ √ KENANGA
2 3 2 1 2 2 3 5 6 0 4 1 9 0 0 2 7 JUNICO - AMELIA FANIA √ √ √
KENANGA
3 3 2 1 2 2 3 2 4 0 3 1 9 0 0 2 7 NAZARUDIN - ALINDA M HAFIZ √ √ √
KENANGA
4 3 2 1 2 2 3 2 6 0 5 1 9 0 0 2 7 NURHASAN/ UUN. M M. ILHAM √ √ √
KENANGA
5 3 2 1 2 2 3 6 8 0 8 9 3 0 0 0 2 OVI ANNAH LATIFAH/AGUNG SURYONO √
KENANGA
6 3 2 1 2 2 3 6 3 0 6 8 7 0 0 0 2 PATONAH/MISRODIN √ KENANGA
7 3 2 1 2 2 3 5 9 0 6 1 9 0 0 2 7 RASMADI / ANITI LALA HASANAH √ √ √
KENANGA
8 3 2 1 2 2 3 5 1 0 6 9 0 0 0 0 6 ROSINAH/OKANDI √
KENANGA
9 3 2 1 2 2 3 4 8 0 4 1 9 0 0 2 7 RUDI H - RUSMINI PILDAN MUSTIKA √ √ √
KENANGA
10 3 2 1 2 2 3 6 0 1 1 9 7 0 0 0 4 SITI MAEMUNAH/JOHANDI √
KENANGA
11 3 2 1 2 2 3 5 5 0 6 8 6 0 0 0 3 SITI NURHALIMAH/YAHYA √ KENANGA
12 3 2 1 2 2 3 4 9 1 2 8 0 0 0 0 1 SURAH/ABDUL AJID √
KENANGA
13 3 2 1 2 2 3 4 4 0 6 1 9 0 0 3 1 TEDI / SITI NUR AQILA ZULFA N √ √ √
KENANGA
14 3 2 1 2 2 3 6 9 0 4 9 5 0 0 0 1 WATI SUSILAWATI/BUDI √
KENANGA
JUMLAH 7 5 2 4 3 7

PKB/PLKB DESA WANGUK

AHIB MAWAHIBUS SOMAD, S.Sos

NIP. …………………………………..

FORMULIR LAPORAN PROYEK PRIORITAS NASIONAL PROMOSI DAN KIE PENGASUHAN 1000 HARI PERTAMA KEHIDUPAN TAHUN 2020

PROVINSI : JAWA BARAT

KABUPATEN : INDRAMAYU
KECAMATAN : ANJATAN
DESA : WANGUK
RT/RW : 015/005
BULAN : JULI 2020

ANAK
KELUARGA MENGGUNAKAN KONTRASEPSI STUNTING
ANGGOTA KELP.BKB ANGGOTA KELP.BKB

KETERANGAN
PENINGKATAN
ANAK USIA 1-2
ANAK USIA 0-1

SOSIALISASI

KAPASITAS

ADVOKASI
IBU HAMIL

KONDOM

IMPLANT
NO. NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (NIK) NAMA ISTRI/SUAMI

SUNTIK

MONEV
TAHUN
TAHUN

TIDAK

TIDAK

TIDAK
MOW
MOP
IUD
PIL
NAMA BADUTA NAMA KELOMPOK

YA
1 3 2 1 2 2 3 2 8 0 2 1 9 0 0 2 7 CARLIM / KARINIH IBNU √ √ √
FLAMBOYAN
2 3 2 1 2 2 3 2 5 1 1 1 9 0 0 2 7 DARNOTO - CUCUNAYA ABIYAN √ √ √ FLAMBOYAN
 3 3 2 1 2 2 3 5 2 0 1 1 9 0 0 2 7 DIRMANTO / USWATUN ATIQAH NURJANAH √ √ √
FLAMBOYAN
4 3 2 1 2 2 3 4 7 1 1 8 4 0 0 0 1 ENDANG SETIAWATI/HAERUDIN √
FLAMBOYAN
5 3 2 1 2 2 3 6 3 0 6 8 7 0 0 0 2 FATONAH/MISRODIN √ FLAMBOYAN
6 3 2 1 2 2 3 5 5 0 7 8 8 0 0 0 5 ISAH ASIRAH/CARSIM √
FLAMBOYAN
7 3 2 1 2 2 3 4 8 1 1 9 2 0 0 0 4 KARTINIH √
FLAMBOYAN
8 3 2 1 2 2 3 4 9 1 0 9 0 0 0 0 7 SARNITI/YUDI SOFYAN HADI √
FLAMBOYAN
9 3 3 0 3 0 8 4 7 0 8 8 9 0 0 0 4 SIYANTI/ASWA √
FLAMBOYAN
10 3 2 1 2 2 3 2 7 0 2 1 9 0 0 2 7 SODIKIN / CARITEM IKSAN SABIL √ √ √ FLAMBOYAN
11 3 2 1 2 2 3 6 0 0 4 9 7 0 0 0 2 UNI KRISMAYANI/ROMPLI √
FLAMBOYAN
12 3 2 1 2 2 3 5 3 0 1 1 9 0 0 2 7 WARJO / YUSMIYATI KELVIN ANUGRAH √ √ √
FLAMBOYAN
13 3 2 1 2 2 3 5 3 0 7 8 5 0 0 0 5 YANTI/RAWAN √
FLAMBOYAN
JUMLAH 8 4 1 5 5

PKB/PLKB DESA WANGUK

AHIB MAWAHIBUS SOMAD, S.Sos

NIP. …………………………………..

FORMULIR LAPORAN PROYEK PRIORITAS NASIONAL PROMOSI DAN KIE PENGASUHAN 1000 HARI PERTAMA KEHIDUPAN TAHUN 2020

PROVINSI : JAWA BARAT

KABUPATEN : INDRAMAYU
KECAMATAN : ANJATAN
DESA : WANGUK
RT/RW : 017/006
BULAN : JULI 2020

ANAK
KELUARGA MENGGUNAKAN KONTRASEPSI STUNTING
ANGGOTA KELP.BKB ANGGOTA KELP.BKB

KETERANGAN
PENINGKATAN
ANAK USIA 1-2
ANAK USIA 0-1

SOSIALISASI

KAPASITAS

ADVOKASI
IBU HAMIL

KONDOM

IMPLANT
NO. NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (NIK) NAMA ISTRI/SUAMI

SUNTIK

MONEV
TAHUN
TAHUN

TIDAK

TIDAK

TIDAK
MOW
MOP
IUD
PIL
NAMA BADUTA NAMA KELOMPOK

YA
1 3 2 1 2 2 3 1 9 0 3 1 5 0 0 2 7 AAN / IDAH √
DELIMA
2 3 2 1 2 2 3 6 3 0 4 1 5 0 0 3 3 ADE / AMEL √
DELIMA
3 3 2 1 2 2 3 5 2 0 4 1 5 0 0 2 7 ADE / SUNENTI √
DELIMA
4 3 2 1 2 2 3 6 1 0 7 1 5 0 0 2 7 ASMUI / CASIRAH √
DELIMA
5 3 2 1 2 2 3 0 3 0 7 1 5 0 0 2 7 CARSONO / SITI A √
DELIMA
6 3 2 1 2 2 3 2 7 0 2 1 5 0 0 2 9 CASIDI / SUNENTI √
DELIMA
7 3 2 1 2 2 3 2 7 0 9 1 9 0 0 3 2 DARYATI - DARSO GIBRAN ARSYAH S √ √ √
DELIMA
8 3 2 1 2 2 3 5 2 0 6 9 8 0 0 1 2 DEWI ANGGRAENI/YANA EFENDI √
DELIMA
9 3 2 1 2 2 3 1 0 0 5 1 5 0 0 2 7 DODI / RAWI √
DELIMA
10 3 2 1 2 2 3 6 7 0 9 1 9 0 0 2 7 IRVAN - WISMAYA WILONA √ √ √
DELIMA
11 3 2 1 2 2 3 1 5 0 1 1 9 0 0 2 7 JAJA / DARWATI ALIF NURFAQIH √ √ √
DELIMA
12 3 2 1 2 2 3 0 7 0 2 1 5 0 0 3 2 KARYO / KESIH √
DELIMA
13 3 2 1 2 2 3 5 0 0 6 1 5 0 0 3 4 KHAERUDIN / KURILAH √
DELIMA
14 3 2 1 2 2 3 1 1 0 2 1 9 0 0 3 3 LINDA / BAYU ALWI √ √ √ DELIMA
15 3 2 1 2 2 3 1 1 0 2 1 9 0 0 2 7 LINDA / BAYU ARSYAKA √ √ √
DELIMA
16 3 2 1 2 2 3 1 9 0 5 1 5 0 0 2 7 MARINO √
DELIMA
17 3 2 1 2 2 3 5 9 0 2 1 9 0 0 2 7 MUKLISIN / IKA FADHELLA S N √ √ √
DELIMA
18 3 2 1 2 2 3 7 0 0 5 1 9 0 0 2 7 PURNOMO / NOVA AZKIYA √ √ √
DELIMA
19 3 2 1 2 2 3 2 8 0 4 1 9 0 0 2 7 QORINAH / TOHIR NATAN √ √ √ DELIMA
20 3 2 1 2 2 3 5 0 0 6 1 5 0 0 2 7 RUDIN / KURILAH √
DELIMA
21 3 2 1 2 2 3 2 7 0 2 1 5 0 0 2 7 SUDIRMAN / ERA K √
DELIMA
22 3 2 1 2 2 3 4 3 0 4 1 5 0 0 3 2 SULAEMAN / GEA √
DELIMA
23 3 2 1 2 2 3 0 1 0 1 1 9 0 0 2 7 SULISTO / MARDIYANTI SULTAN MARDY NUH √ √ √
DELIMA
24 3 2 1 2 2 3 0 3 0 2 1 9 0 0 3 3 SUTARA / WATINIH HANI F √ √ √ DELIMA
25 3 2 1 2 2 3 0 8 0 6 1 5 0 0 2 7 TARYONO / KASTUMI √
DELIMA
26 3 2 1 2 2 3 4 2 0 4 1 9 0 0 2 7 TOHAR - SUKENI CITRA PUSPITA DEWI √ √ √
DELIMA
27 3 2 1 2 2 3 2 8 0 4 1 9 0 0 3 1 TOHIR / ROKINAH MUJID AL HAKIM √ √ √
DELIMA
28 3 1 7 2 0 4 5 1 0 8 7 9 0 0 0 7 UMI LATHIFAH/TAKORI √
DELIMA
29 3 2 1 2 2 3 2 3 0 2 1 5 0 0 2 7 WARTO / NINING √
DELIMA
JUMLAH 17 12 10 2 12

PKB/PLKB DESA WANGUK

AHIB MAWAHIBUS SOMAD, S.Sos

NIP. …………………………………..

FORMULIR LAPORAN PROYEK PRIORITAS NASIONAL PROMOSI DAN KIE PENGASUHAN 1000 HARI PERTAMA KEHIDUPAN TAHUN 2020

PROVINSI : JAWA BARAT

KABUPATEN : INDRAMAYU
KECAMATAN : ANJATAN
DESA : WANGUK
RT/RW : 018/006
BULAN : JULI 2020

ANAK
KELUARGA MENGGUNAKAN KONTRASEPSI STUNTING
ANGGOTA KELP.BKB ANGGOTA KELP.BKB

KETERANGAN
PENINGKATAN
ANAK USIA 1-2
ANAK USIA 0-1

SOSIALISASI

KAPASITAS

ADVOKASI
IBU HAMIL

KONDOM

IMPLANT
NO. NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (NIK) NAMA ISTRI/SUAMI

SUNTIK

MONEV
TAHUN
TAHUN

TIDAK

TIDAK

TIDAK
MOW
MOP
IUD
PIL
NAMA BADUTA NAMA KELOMPOK

YA
1 3 2 1 2 2 3 6 0 0 6 1 9 0 0 2 7 AJENG DAFANIA ALESHA √ √ √
ANGGREK
2 3 2 1 2 2 3 1 7 0 3 1 9 0 0 2 7 ANDITYA / ADE ARFAN √ √ √ √
ANGGREK
3 3 2 1 2 2 3 1 3 0 4 1 9 0 0 2 7 DODI / RAWI ADZRIL RAFIQ √ √ √ √
ANGGREK
4 3 2 1 2 2 3 5 5 1 0 1 9 0 0 2 8 GUNARIS - SUNARTIN HANIN ULIA FINA √ √ √
ANGGREK
5 3 2 1 2 2 3 4 9 0 6 1 9 0 0 2 7 HARUN / TUTI ALEYA √ √ √ √
ANGGREK
6 3 2 1 2 2 3 1 9 0 1 1 9 0 0 2 9 HERI / DEWITI WISNU FALEVI S √ √ √ √
ANGGREK
7 3 2 1 2 2 3 5 2 0 4 8 3 0 0 0 6 KHAYATIN/LUKMAN TAUFIK √ ANGGREK
8 3 2 1 2 2 3 6 5 0 8 8 5 0 0 0 7 LIYA LIDIANA √
ANGGREK
9 3 2 1 2 2 3 0 1 0 1 1 9 0 0 3 0 MARDIYANTI / SULISTIO SULTAN √ √ √
ANGGREK
10 3 2 1 2 2 3 5 5 0 7 7 8 0 0 1 2 NENTI/DARIM √
ANGGREK
11 3 2 1 2 2 3 4 5 1 0 9 0 0 0 0 1 NOVIYANTI MAVIKASARI/RASWEDI √
ANGGREK
12 3 2 1 2 2 3 7 0 1 0 8 8 0 0 0 1 NUR ATIKAH/PADIR √ ANGGREK
13 3 2 1 2 2 3 0 3 0 7 1 9 0 0 2 7 RATNA / SURATMO ATHA √ √ √
ANGGREK
14 3 2 1 2 2 3 4 9 0 9 0 8 0 0 0 4 RESTY RAMADHANY/DARNENGSIH √
ANGGREK
15 3 2 1 2 2 3 4 1 0 1 1 9 0 0 2 9 RUDIN / CASKINAH NATALIA √ √ √
ANGGREK
16 3 2 1 2 2 3 4 8 0 7 1 9 0 0 3 3 SARIYATI - SUKENDA SALSA √ √ √
ANGGREK
17 3 2 1 2 2 3 7 0 0 9 8 1 0 0 0 4 SUKENI BT SOJAN/TOHARTONO √ ANGGREK
18 3 2 1 2 2 3 0 8 0 5 1 9 0 0 3 1 SURAHMA - LINDA M ALZIO SYAFFA √ √ √ √
ANGGREK
19 3 2 1 2 2 3 5 9 1 1 1 9 0 0 3 0 TAKMA - RAISAH AMEL LIYA OKTAVIA √ √ √
ANGGREK
20 3 2 1 2 2 3 1 6 0 6 1 9 0 0 2 7 TARLAM / WARTIAH DANIL R √ √ √
ANGGREK
21 3 2 1 2 2 3 2 9 0 6 1 9 0 0 2 7 TIA - FAQIH M HAIKAL A √ √ √
ANGGREK
22 3 2 1 2 2 3 6 7 0 3 9 6 0 0 0 4 TIA AMELIA/JUNICO CANDRA √
ANGGREK
23 3 2 1 2 2 3 7 1 0 5 1 9 0 0 3 9 TONI / CASMAN AIRA FATMA WATI √ √ √ √
ANGGREK
JUMLAH 8 14 1 4 11 6 15

PKB/PLKB DESA WANGUK

AHIB MAWAHIBUS SOMAD, S.Sos

NIP. …………………………………..