REGISTER POLI UMUM

KODE PUSKESMAS : KECAMATAN :

NAMA PUSKESMAS : DESA :
UNIT PELAYANAN : PERIODE (BULAN/TAHUN) :

DIAGNOSA PENYAKIT PELAYANAN

ASAL PASIEN
JENIS KASUS

PENDUDUK
KATEGORI

LAYANAN
PEMEBRI
RONTGEN

RUJUK
KONSUL
NO TANGGAL NO INDEKS NAMA PENGUNJUNG UMUR L/P TINDAK PROM PREVE KONSE

OBAT

LAB
DIAGNOSA KODE ICD X
MEDIS KES NTIF LING

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Kol 1. Tulis no urut bila bln baru mulai dengan 1 Kol 10. Tulis Kode ICD X Kol 19. Tulis asal pasien
Kol 2. Tulis tgl, bln, thn kun jungan Kol 11-14&18 Tulis tanda ceklist utk playanan yg di dpat 1. Dtg sendiri, 2. Rujukan (a. bidan, B. dokter, c. ploindes
Kol 3. Tulis no indeks pengunjung Kol 15. Tulis ket tindakan medis d. pustu, e. puskesmas, f. RSI, g. dukun) 3. Kirirman kader
Kol 4. Tulis nama pengunjung/pasien Kol 16. tulis pelayanan promkes Kol 20. Tulis tujuan rujukan pasien
Kol 5. Tulis umur (tahun) EK: edukasi kes, MP: media promosi 1. PKM, 2. RS, 3. Faskes Lainnya
Kol 6. Tulis jenis kelamin Kol 17. Tulis pelayanan imunisasi Kol 21. Tulis pemberi layanan
Kol 7. Tulis jenis kasus, B baru, L lama I: imunisasi, P: pemeriksaan pap smear, L: lain2 1. Dokter, 2. Bidan, 3. Perawat, 4. Nutrisionis, 5. Fisioterapi
Kol 8. Tulis gakin bila pengunjung termasuk gakin, bila tidak jelas kosongkan 6. Dokter spesialis, 7. Lainnya
Kol 9. Tulis Ket Diagnosa Penyakit
 BUKU PENCATATAN DAN PELAPORAN

REGISTER POLI UMUM

SIKDA NTT/UKP/C-7

PUSKESMAS :
KABUPATEN/KOTA :
TAHUN :

PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR

APORAN