REKAM MEDIK POSBINDU PTM (PENYAKIT TIDAK MENULAR)

NO KTP / BPJS : ALAMAT : GOL. DARAH :

NAMA PASIEN : NO HP / TELP : EMAIL :
TTL : PDD TERAKHIR : :
JENIS KELAMIN : PEKERJAAN : :
AGAMA : STATUS : :

RIWAYAT PTM PD ELUARGA RIWAYAT PTM PD DIRI SENDIRI WAWANCARA PENGUKURAN PEMERIKSAAN PADA PASIEN PEREMPUAN

BENJL. PYDR

BENJL. PYDR
RUJUK

KRG SAYUR

PAP SMEAR
KRG AKTV.
CHOL TGG

CHOL TGG

MEROKOK

ALKOHOL
No BULAN

KONSMS
KANKER

KANKER
RIWAYAT HASIL

STROK

STROK
BENJOLAN

ASMA

ASMA

BUAH
TD TB BB LP GD CHOL AU LP FKTP

JTG

JTG
DM

DM
HT

HT
ABNORMAL PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN
PAYUDARA IVA IVA

1 JANUARI
2 FEBRUARI
3 MARET
4 APRIL
5 MEI
6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER

REKAM MEDIK POSBINDU PTM (PENYAKIT TIDAK MENULAR)

NO KTP / BPJS : ALAMAT : GOL. DARAH :

NAMA PASIEN : NO HP / TELP : EMAIL :
TTL : PDD TERAKHIR : :
JENIS KELAMIN : PEKERJAAN : :
AGAMA : STATUS : :

RIWAYAT PTM PD ELUARGA RIWAYAT PTM PD DIRI SENDIRI WAWANCARA PENGUKURAN PEMERIKSAAN

PAP SMEAR
RUJUK RIWAYAT HASIL

KRG SAYUR
KRG AKTV. BENJOLAN
CHOL TGG

CHOL TGG

MEROKOK

ALKOHOL
No BULAN

KONSMS
KANKER

KANKER

ABNORMAL PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN

STROK

BENJL.

STROK

BENJL.
ASMA

ASMA

BUAH
PYDR

PYDR

TD TB BB LP GD CHOL AU LP FKTP
JTG

JTG
DM

DM

IVA IVA
HT

HT

PAYUDARA

1 JANUARI
2 FEBRUARI
3 MARET
4 APRIL
5 MEI
6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER
KRIOTERAPI KRIOTERAPI

PEREMPUAN
RUJUK FKTP RUJUK FKTP
 REKAM MEDIK POSBINDU PTM (PENYAKIT TIDAK MENULAR)

NO KTP / BPJS : ALAMAT : GOL. DARAH :

NAMA PASIEN : NO HP / TELP : EMAIL :
TTL : PDD TERAKHIR :
JENIS KELAMIN : PEKERJAAN :
AGAMA : STATUS :

RIWAYAT PTM PD ELUARGA RIWAYAT PTM PD DIRI SENDIRI WAWANCARA PENGUKURAN PEMERIKSAAN
No BULAN DM HT JTG STROK ASMA KANKER CHOL TGG
BENJL.
PYDR
DM HT JTG STROK ASMA KANKER CHOL TGG
BENJL.
PYDR
MEROKOK KRG AKTV.
KRG SAYUR
BUAH
KONSMS
ALKOHOL TD TB BB LP GD CHOL AU LP
1 JANUARI
2 FEBRUARI
3 MARET
4 APRIL
5 MEI
6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER

REKAM MEDIK POSBINDU PTM (PENYAKIT TIDAK MENULAR)

NO KTP / BPJS : ALAMAT : GOL. DARAH :

NAMA PASIEN : NO HP / TELP : EMAIL :
TTL : PDD TERAKHIR :
JENIS KELAMIN : PEKERJAAN :
AGAMA : STATUS :

RIWAYAT PTM PD ELUARGA RIWAYAT PTM PD DIRI SENDIRI WAWANCARA PENGUKURAN PEMERIKSAAN
No BULAN DM HT JTG STROK ASMA KANKER CHOL TGG
BENJL.
PYDR
DM HT JTG STROK ASMA KANKER CHOL TGG
BENJL.
PYDR
MEROKOK KRG AKTV.
KRG SAYUR
BUAH
KONSMS
ALKOHOL TD TB BB LP GD CHOL AU LP
1 JANUARI
2 FEBRUARI
3 MARET
4 APRIL
5 MEI
 6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER
RUJUK
FKTP

RUJUK
FKTP