No. Revisi :
.......................
Halaman :
NIP.............................
UPTD
PUSKESMAS ...........
............
No.Revisi :
UNIT DAFTAR
Tgl.Terbit :
TILIK Halaman :
LAYANAN
PUSKESMAS .
......................
NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK
BERLAKU
1 Apakah koordinator PTM menginventaris
permasalahan yang akan dibicarakan dengan lintas
sektoral?
2 Apakah koordinator PTM. mengundang pelaksana
program PTM?
3 Apakah koordinator PTM dan pelaksana program
PTM mebicarakan materi yang akan dibicarakan
lintas sektoral?
4 Apakah kordinator PTM dan pelaksana program PTM
membagi tugas sebagai pelaksana didalam
pembahasan lintas sektoral?
5 Apakah koordinator dan pelaksana program PTM
menentukan siapa saja yang perlu diundang di dalam
pertemuan lintas sektoral?
6 Apakah koordinator dan pelaksana program PTM
membuat undangan?
7 Apakah koordinator PTM memohon tanda tangan
kepala Puskesmas, dan kepada tata usaha untuk
meminta nomor surat?
8 Apakah pelaksana program PTM yang ditunjuk
mengedarkan surat undangan sesuai dengan daftar
yang akan diundang?
9 Apakah pelaksanaan pertemuan, koordinator
program PTM Memimpin pertemuan?
10 Apakah koordinator mempersilahkan kepala
Puskesmas menyambut pertemuan (bila diperlukan)?
11 Apakah pelaksana program PTM yang ditujuk/
koordinator PTM menyampaikan tujuan dan materi
pertemuan?
12 Apakah peserta pertemuan membuat kesepakatan
hasil pertemuan bila perlu disusun rekomendasi?
13 Apakah elaksana program PTM yang ditunjuk
mencatat (petugas administrasi/ pencatat) semua yang
dibicarakan dan daftar hadir peserta pertemuan?
14 Apakah peserta pertemuan melakukan perbagian
tugas sesuai dengan peran dan tugas masing- masing?
15 Apakah petugas administrasi membacakan hasil
pertemuan dan kesepakatan- kesepakatan yang
diambil, Koordinator PTM menutup pertemuan?
16 Apakah koordinator PTM melapor kepada Kepala
Puskesmas hasil pertmuan dengan buku laporan/
konsultasi kepada kepala Puskesmas?
17 Apakah kepala Puskesmas menerima laporan dengan
memberikan rekomendasi/ arahan dan
menandatangani pada buku/ konsultasi?
18 Apakah koordinator dan pelaksana melaksanakan
kegiatan sesuai yang direkomendasikan/ arahan dan
dicatat dalam kegiatan harian?
19 Apakah kepala Puskesmas mendisposisi surat
undangan dari organisasi lintas terkait?
20 Apakah koordinator PTM menerima desposisi surat
undangan kepala Puskesmas?
21 Apakah koordinator membicarakan isi undangan
dengan pelaksana program PTM untuk mendapatkan
kesepakatan, dan menunjuk siapa yang akan mewakili
(bila diwakilkan apabila tidak dilakukan oleh
koordinator sendiri)?
22 Apakah pelaksana yang ditunjuk/ koordinator
menyiapkan materi pertemuan lintas sektoral?
23 Apakah pelaksana yang ditunjuk/ koordinator
mengikuti pertemuan lintas sektoral, dengan
menyampaikan materi yang dibahas dan mencatat
semua yang dibicarakan didalam catatan/ buku
harian?
24 Apakah pelaksana yang ditunjuk melaporkan hasil
pertemuan kepada koordinator PTM bila yang
mengikuti bukan koordinator?
25 Apakah koordinator dan pelaksana yang ditunjuk
membicarakan hasil pertemuan lintas sektoral, dan
merencanakan pelaksanaan kegiatan selanjutnya?
26 Apakah koordinator PTM melapor kepada Kepala
Puskesma hasil pertemuan dengan buku laporan/
konsultasi kepada kepala Puskesmas?
27 Kepala Puskesmas menerima laporan dengan
memberikan rekomendasi/ arahan dan
menandatangani pada buku/ konsultasi?
28 Apakah koordinator dan pelaksana melaksanakan
kegiatan sesuai yang direkomendasikan/ arahan dan
dicatat dalam kegiatan harian?