PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASIRUKEM
Jalan Raya Singaperbangsa Ds. Pasirukem Kecamatan Cilamaya Kulon Kabupaten Karawang
Email : pkmpasirukem@gmail.com Kode Pos 41384

FORMULIR REKAM MEDIS PANDU PTM

No. Rekam Medis
Nama Pasien Laki-laki/Perempuan
Tanggal Lahir
Alamat Lengkap

Keterangan : diisi dengan tanda (√)

RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI
KELUARGA (Orang Tua)

Penyakit Diabettes Ya Tidak Penyakit Diabettes Ya Tidak

Penyakit Hipertensi Ya Tidak Penyakit Hipertensi Ya Tidak
Penyakit Jantung Ya Tidak Penyakit Jantung Ya Tidak
Penyakit Stroke Ya Tidak Penyakit Stroke Ya Tidak
Penyakit Asma Ya Tidak Penyakit Asma Ya Tidak
Penyakit Kanker Ya Tidak Penyakit Kanker Ya Tidak
Kolesterol Tinggi Ya Tidak Kolesterol Tinggi Ya Tidak
Thalasemia Ya Tidak PPOK Ya Tidak
Thalasemia Ya Tidak
Lupus Ya Tidak
Gangguan Penglihatan Ya Tidak
Gangguan Pendengaran Ya Tidak
Gangguan Mental Ya Tidak
Gangguan Emosional Ya Tidak
Disabilitas Fisik Intelektual
Netra Tidak

Tuli

FAKTOR RESIKO Diisi dengan tanda (√)

Merokok Tidak Merokok

< 20 bungkus/tahun
20-30 bungkus/tahun
>30 bungkus/tahun
Terpapar Asap Rokok Orang Lain dalam Waktu 1 Bulan Terakhir Tidak
Ya, tidak setiap hari
Ya, Setiap hari
Menambahkan gula pada makanan/minuman yang dikonsumsi> 4 sendok Tidak
makan dalam sehari
Ya, tidak setiap hari
Menambahkan gula pada makanan/minuman yang dikonsumsi> 4 sendok
makan dalam sehari

Ya, Setiap hari

Menggunakan garam pada makanan yang dikonsumsi > 1 sendok teh Tidak
dalam sehari
Ya, tidak setiap hari
Ya, Setiap hari
Mengkonsumsi makanan yang diolah dengan minyak/lemak/margarin > 5 Tidak
sendok makan dalam sehari
Ya, tidak setiap hari
Ya, Setiap hari
Makan Sayur dan Buah < 5 Porsi sehari Tidak
Ya, tidak setiap hari
Ya, Setiap hari
Melakukan Aktivitas fisik Tidak
Ya, tidak setiap hari
Ya, Setiap hari
Konsumsi minuman beralkohol Tidak
Ya, tidak setiap hari
Ya, Setiap hari
Stress Tidak
Ya
Kesulitan tidur di malam hari dan kehilangan nafsu makan Tidak
Ya

Tgl/Jam :
Subyektif Obyektif Planning

Auto Anamnesse/Alloanamnesse : Vital Sign : Terafi

KU : TD : mmHg
HR : x/mnt
RR : x/mnt
KT : T : ⁰C
BB : Kg
TB : cm
LP : cm

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan Penunjang :
GDS : mg/dl
RPO : GDP : mg/dl
Kolesterol : mg/dl
Asam Urat : mg/dl

Edukasi :
Cek kesehatan secara rutin setiap
bulan
 Enyahkan asap rokok (Upaya
Berhenti Merokok)
Rajin aktivitas fisik dengan
melakukan…......
Diet Seimbang dengan mengatur pola
makan dan jumlah makanan
Istirahat yang cukup selama…..........
Kelola Stress

Assesment :
Tingkat Risiko Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah (Kardiovaskuler) : Rujukan :
○

○ Diagnosa/ICD X :

Pemeriksa

( )