BUKU MONITORING KEGIATAN

UNIT : POLI UMUM

PUSKESMAS : ..........................................
PERUBAHAN
KAJIAN AWAL PEMERIKSAAN RENCANA LAYANAN PERILAKU YANNIS
JENIS
KELAMIN
RL SEBA PEMBERIAN KIE / IDENTIFIKASI
HAMBATAN CUCI
VITAL SIGN OBJEKTIF RUJUK ANTAR PROFESI YA INFORM CONCERN TANGAN
APD
NO ALAMA B PETUG
N0 NAMA UMUR ANAMNE WD/D RESTI SARU % KET
RM T SANIT SESUAI AS
PHN/M SOLU MASK NG
L P SA T/N S TB/BB DLL IPPA LAB RANAP RS GIZI ARIA
TBS
INFORMASI FB YA/TDK JENIS
SI
PRE POST JAS
ER TANG SOP
N
AN
a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x y z aa ab ac ad ae af ag
Hari /
Tang
gal1
2
3
4
5
DST

JUM
LAH
total mdpt
total mdpt total/ total/j
total/j total/j total/j total/ total/j inf/jml total/j total/j total/j total/ tota
CAK IC/jml jml ml jumlah
total/jml ml ml ml jml ml total/jml pasien ml ml ml jml l/jml
UPA pasien pasi pasie sesuai
pasien pasie pasie pasie pasi pasie pasien perlu pasie Ham pasie pasi pasi
N mdpt en n target
n n n en n mendapat n batan n en en
tindakan resti resti
inf
 UPAYA PENINGKATAN MUTU
UNIT : POLI UMUM
PUSKESMAS : ..........................................
BULAN : ....................................................

BULAN
N0
Januari April Agustus Desember
INDIKATOR
Kesenjng
Target Cakupan Target Cakupan Target Cakupan Target Cakupan
an

kelengapan pengisian buku

sesuai kesepakatan
monioring

A. PELAKSANAAN KAJIAN
AWAL
Kelengkapan pelaksanaan total yg dilakukan kajian awal
mis .....%
Kajian Awal secara lengkap /total pasien

B.PEMERIKSAAN MEDIS
Jumlah kelengkapan pencatatn
Kelengkapan pencatatan RM mis .... % pemeriksaan pada RM/ total yang
tercatat

C. RENCANA LAYANAN
Pencatatan Rencana Layanan
Pelaksanaan dan pencatatan
Rencana Layanan Terpadu Antar
Profesi
Pencatatan Perubahan Rencana
Layanan
Jumlah pencatatan rcn laynn /
mis ....%
total pasien dilayani
Jumlah pasien mendapat layanan
mis ....%
terpadu/Jumlah pasien
Jumlah pasien mendapat
perubahan rencn layanan /Jumlah
pasien

D.PEMBERIAN KIE / INFORM

CONCERN
Jumlah pasien yang mendapat
Pemberian KIE
KIE /Jumlah pasien
Jumlah pencatatan pemberian
Pencatatn KIE
KIE /Jumlah pasien
Jumlah pencatatan dan
Pemberian Inform Concern pemberian Inform Concern
/Jumlah pasien rujukan
E.Perilaku Yannis
Jumlah langkah yang dilakukan /
Sesuai SOP mis ...% total langkah yang harus
dilakukan
Cuci Tangan mis ...% ....% cuci tangan/Total Pasien resti

....% menggunakan APD/Total Pasien

Penggunaan APD mis ...%
resti
KET