Evaluasi Pelaksanaan PIS-PK tahun 2019

dan Perencanaan tahun 2020

KAB/KOTA .......
 INOVASI TINGKAT KAB/KOTA DARI HASIL
PELAKSANAAN PIS-PK
NO KAB/KOTA INOVASI DASAR PELAKSANAAN

Catatan :
Disebutkan dalam matriks, inovasi dari kab/kota di wilayah Provinsi dari
hasil monev yang telah dilakukan dalam mendukung pelaksanaan PIS-
PK. Kolom dasar pelaksanaan di tulis apakah ada peraturan, SK yang
menjadi dasar pelaksanaan, dll
 INOVASI TINGKAT PUSKESMAS DARI HASIL
PELAKSANAAN PIS-PK
NO PUSKESMAS INOVASI MENDUKUNG
INDIKATOR

Catatan :
Disebutkan dalam matriks, inovasi dari Puskesmas di wilayah Provinsi dari hasil
monev yang telah dilakukan dalam mendukung pelaksanaan PIS-PK. Terutama
inovasi dalam mendukung 5 masalah prioritas (penurunan AKI/AKN, Stunting, TBC,
Imunisasi, PTM). Jika memungkinkan dapat menginfokan leaflet atau informasi
singkat (5W1 H) terkait inovasi tersebut melalui email.
 TARGET KUNJUNGAN KELUARGA DAN INTERVENSI AWAL,
PENCAPAIAN PELAKSANAAN PIS-PK TAHUN 2019
TARGET IKS PROV SULAWESI BARAT TAHUN 2019
TARGET KUNJUNGAN KELUARGA DAN INTERVENSI AWAL SERTA
TARGET IKS KAB/KOTA ...............

Variabel Trimester I Trimester II Trimester III Trimester IV

Target Capaian Target Capaian Target Capaian
Jumlah
kunjungan
keluarga

Persentase
kunjungan
keluarga

Target IKS
4
 TARGET1212INDIKATOR
TARGET INDIKATOR PIS-PK SEHAT
KELUARGA
PROVKAB/KOTA.....................TAHUN
SULAWESI BARAT TAHUN 2019 2019
Indikator Trimester I Trimester II Trimester III Trimest
er IV
Target Capaian Target Capaian Target Capaian

Keluarga mengikuti program KB

Ibu melakukan persalinan di fasilitas kesehatan
Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap
Bayi mendapatkan ASI Eksklusif
Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
Penderita TB paru berobat mendapatkan pengobatan sesuai
standar
Penderita hipertensi melakukan pengobatan secara teratur
Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
Anggota keluarga tidak ada yang merokok
Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN
Keluarga mempunyai akses sarana air bersih
Keluarga mempunyai akses atau menggunakan jamban sehat
5
 Evaluasi PISPK KAB/KOTA ....Tahun 2019
NO TAHAPAN IMPLEMENTASI TANTANGAN UPAYA YANG DILAKUKAN
1 PELATIHAN
2 PERSIAPAN
3 KUNJUNGAN KELUARGA DAN
INTERVENSI AWAL
4 ANALISIS IKS AWAL
5 INTERVENSI LANJUT
6 ANALISIS PERUBAHAN IKS
7 LAINNYA
- PEMANFAATAN RAW DATA
- VERIFIKASI

Catatan :
Matriks diisi berdasarkan hasil monev dengan menggunakan formulir yang ada pada buku
Pedoman Monev PIS-PK. Tantangan yaitu : berupa kendala atau hal yang perlu menjadi
perhatian dalam pelakasnaan PIS-PK. Upaya yang dilakukan yaitu : berupa hal-hal yang
telah dilakukan dalam mengurangi tantangan seperti koordinasi atau menulis surat dengan
unit tertentu (tolong disebutkan unit yang dihubungi), atau hal lainnya.
 Rencana Pelaksanaan PIS-PK
KAB/KOTA ....Tahun 2020
NO KEGIATAN TANGGAL PELAKSANAAN PESERTA

Catatan :
Kegiatan pertemuan PIS-PK di tingkat Provinsi yang di rencanakan memperhatikan
konsep plan-do-check –action (PDCA). Kegiatan dapat berdiri sendiri atau
terintegrasi dengan pertemuan lainnya. Bila diintegrasikan mohon dapat di sebutkan
seperti Pertemuan terintegrasi dengan Rakerkesda, dan sebagainya
 TARGET PIS-PK TAHUN 2020 KAB/KOTA ….

Variabel Trimester I Trimester II Trimester III Trimester IV

Jumlah
kunjungan
keluarga
Persentase
kunjungan
keluarga
Target IKS
 TARGET 12 INDIKATOR PISPK KAB/KOTA TAHUN
2020 ….
Indikator Trimester I Trimester II Trimester III Trimester IV

Keluarga mengikuti program KB

Ibu melakukan persalinan di fassilitas kesehatan
Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap
Bayi mendapatkan ASI Eksklusif
Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
Penderita TB paru mendapatkan pengobatan sesuai
standar
Penderita hipertensi melakukan pengobatan secara
teratur
Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan
dan tidak ditelantarkan
Anggota keluarga tidak ada yang merokok
Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN
Keluarga mempunyai akses sarana air bersih
Keluarga mempunyai akses atau menggunakan
jamban sehat