FORMULIR INTERVENSI PISPK

A. IDENTITAS KELUARGA :
1. NAMA KK :
2. ALAMAT :
B. PERMASALAHAN YANG ADA *) :
1. PASANGAN USIA SUBUR (PUS) TIDAK BER - KB
2. IBU BERSALIN TIDAK BERSALIN DI FASILITAS KESEHATAN
(FASKES)
3. IMUNISASI DASAR TIDAK LENGKAP
4. BAYI USIA 0-6 BULAN TIDAK MENDAPAT ASI EKSLUSIF
5. BALITA TIDAK POSYANDU (USIA ANAK KE POSYANDU 0-60
BULAN)
6. PENDERITA TB TIDAK BEROBAT SESUAI STANDAR
7. PENDERITA HIPERTENSI TIDAK BEROBAT TERATUR
8. ANGGOTA KELUARGA ADA YANG MEROKOK
9. SEKELUARGA TIDAK ADA YANG MENJADI ANGGOTA JKN/BPJS
10. TIDAK PUNYA SARANA AIR BERSIH
11. TIDAK PUNYA JAMBAN KELUARGA
12. GANGGUAN JIWA BEROBAT DENGAN BENAR
*) Jawaban dilingkari boleh lebih dari satu
C. MASALAH LAINNYA (Isi Dititik-Titik) :

1. …………………………………………………………………..

2. …………………………………………………………………..

3. …………………………………………………………………..

4. …………………………………………………………………..

5. …………………………………………………………………..

6. …………………………………………………………………..

7. …………………………………………………………………..

NAMA
NO USIA MASALAH YANG DIHADAPI PETUGAS KETERANGAN
PENDERITA/JK
1
2
3
4
5
6
7
8