HASIL PENAJAMAN DEFINISI OPERASIONAL (DO) INDIKATOR PIS-PK
No DO lama
1 KELUARGA MENGIKUTI KELUARGA
BERENCANA:
BUKU JUKNIS 2016
Keluarga mengikuti program KB adalah jika
keluarga merupakan pasangan usia subur,
suami atau isteri atau keduanya, terdaftar
secara resmi sebagai peserta/akseptor KB dan
atau menggunakan alat kontrasepsi.
BUKU SAKU 2017
Keluarga mengikuti program KB adalah jika
keluarga merupakan pasangan usia subur, suami
atau isteri atau keduanya, terdaftar secara resmi
sebagai peserta ATAU akseptor KB dan atau
menggunakan alat kontrasepsi.
2 IBU MELAKUKAN PERSALINAN DI FASILITAS
PELAYANAN KESEHATAN
BUKU JUKNIS 2016
Jika di keluarga terdapat ibu pasca bersalin (usia
bayi 0-11 bulan) dan persalinan ibu tersebut,
dilakukan di fasilitas pelayanan kesehatan
Hasil penajaman DO
Keluarga mengikuti program KB adalahjika keluarga
merupakan pasangan SUAMI-ISTRI,suami atau isteri
atau keduanya, terdaftar secara resmi sebagai
peserta/akseptor KB dan/atau menggunakan alat
kontrasepsi
Ibu melakukan persalinan di fasilitas pelayanan
kesehatan adalah jika di keluarga terdapat ibu pasca
bersalin (usia bayi 0-11 bulan) dan persalinan ibu
tersebut dilakukan di fasilitas pelayanan kesehatan
Catatan Direktorat
Kesehatan Keluarga
INDIKATOR DITANYAKAN KEPADA :
• Anggota keluarga (ak) wanita berstatus menikah usia 10-54 tahun
dan tidak hamil dan atau
• Anggota keluarga (ak) laki-laki berstatus menikah usia ≥ 10 tahun
PENILAIAN INDIKATOR:
Jika anggota keluarga wanita menikah usia 10-54 tahun dan atau suami
menikah usia ≥ 10 tahun menggunakan alat kontrasepsi maka diberi
simbol “Y”
Jika anggota keluarga wanita menikah usia 10-54 tahun dan atau suami
menikah usia ≥ 10 tahun tidak menggunakan alat kontrasepsi maka diberi
simbol “T”
Pasangan suami-istri yang tidak menggunakan alat kontrasepsi
diberikan simbol “N” jika :
 baru menikah, belum memiliki anak dan anak ≤ 2
 istri dalam kondisi sudah menopuse
 istri ada gangguan reproduksi
Diusulkan agar pertanyaan tentang KB dimasukkan ke dalam pertanyaan
di tingkat keluarga perlu konfirmasi dengan pusdatin terkait kesiapan
perubahan aplikasi dan implikasinya terhadap posisi variabel dan data
yang sebelumnya sudah masuk  bagaimana rencana merging dengan
subset data yang lama dengan yang baru ?
INDIKATOR DITANYAKAN KEPADA :ibu yang mempunyai anggota keluarga
(AK) berumur < 12 bulan Kesehatan Keluarga
PENILAIAN INDIKATOR:
Jika ibu yang mempunyai ak berumur < 12 bulan melakukan persalinan di
rumah sakit atau puskesmas atau klinik atau praktek mandiri bidanmaka
diberi simbol “Y”
 (Rumah Sakit, Puskesmas, Klinik, bidan praktek
swasta).
BUKU SAKU 2017
Jika di keluarga terdapat ibu pasca bersalin (usia
bayi 0-11 bulan) dan persalinan ibu tersebut
dilakukan di fasilitas pelayanan kesehatan
(rumah sakit, puskesmas, klinik, praktik mandiri
bidan).
3 BAYI MENDAPAT IMUNISASI DASAR LENGKAP
BUKU JUKNIS 2016
Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap adalah
jika di keluarga terdapat bayi (usia 12-23 bulan),
bayi tersebut telah mendapatkan imunisasi
HB0, BCG, DPT-HB1, DPT-HB2, DPT-HB3, Polio1,
Polio2, Polio3, Polio4,Campak.
BUKU SAKU 2017
Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap adalah
jika di keluarga terdapat bayi (usia 12-23
bulan), bayi tersebut telah mendapatkan
imunisasi HB0, BCG, DPT-HB1, DPT-HB2, DPT-
HB3, Polio1, Polio2, Polio3, Polio4,Campak.
4 BAYI MENDAPAT ASI EKSKLUSIF
BUKU JUKNIS 2016
Bayi mendapat ASI eksklusif adalah jika di
keluarga terdapat bayi usia 7 – 23 bulan dan
bayi tersebut selama 6 bulan (usia 0-6 bulan)
hanya diberi ASI saja (ASI eksklusif)
BUKU SAKU 2017
adalah jika di keluarga terdapat bayi usia 7 – 23
bulan dan bayi tersebut selama 6 bulan (usia 0-6
bulan) hanya diberi ASI saja (ASI eksklusif).
(rumah sakit, puskesmas, klinik, praktik mandiri
bidan).
Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap adalah jika di
keluarga terdapat bayi (usia 12-23 bulan), bayi
tersebut telah mendapatkan imunisasi HB0, BCG,
DPT-HB1, DPT-HB2, DPT-HB3, Polio1, Polio2, Polio3,
Polio4, Campak
Bayi mendapat asi eksklusif adalah jika di keluarga
terdapat bayi usia 7 – 23 bulan dan bayi tersebut
selama 0-5 bulan 29 hari tidak diberikan
minuman/makanan lain selain ASI, kecuali OBAT-
OBATAN DAN VITAMIN ATAU MINERAL TETES ; ASI
PERAH baik dari ibu kandung maupun dari donor.
Jika ibu yang mempunyai ak berumur < 12 bulan tidak melakukan
persalinan di rumah sakit atau puskesmas atau klinik atau praktek
mandiri bidanmaka diberi simbol “T”
INDIKATOR DITANYAKAN KEPADA :anggota keluarga yang berusia 12-23
bulan
PENILAIAN INDIKATOR:
Jika ak berusia 12-23 bulan tersebut diberikan imunisasi lengkap
(imunisasi HB0, BCG, DPT-HB1, DPT-HB2, DPT-HB3, Polio1, Polio2, Polio3,
Polio4, dan Campak) maka diberi simbol “Y”
Jika ak berusia 12-23 bulan tersebut tidak diberikan imunisasi lengkap
(imunisasi HB0, BCG, DPT-HB1, DPT-HB2, DPT-HB3, Polio1, Polio2, Polio3,
Polio4, DAN Campak) maka diberi simbol “T”
• Diusulkan apakah batasan umur untuk pertanyaan ini bisa diubah
dari 7-23 bulan menjadi 6-23 bulan.
• Terkait penambahan informasi tentang asi perah maka perlu
ditambahkan keterangan tentang asal asi perah yaitu baik yang
berasal dari ibu kandung maupun asi donor
• Setelah dilakukan diskusi lagi dengan program gizi maka meskipun
dalam indikator dsebutkan bahwa bayi selama 6 bulan mendapatkan
asi saja tetapi secara operasional yang dimaksud dengan
mendapatkan asi eksklusif adalah apabila bayi umur 0-5 bulan 29 hari
hanya mendapatkan asi saja termasuk OBAT-OBATAN DAN VITAMIN
ATAU MINERAL TETES; ASI PERAH baik dari ibu kandung maupun
dari donor.

5 BALITA MENDAPATKAN PEMANTAUAN
PERTUMBUHAN
BUKU JUKNIS 2016
Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
adalah jika di keluarga terdapat balita (usia 2
– 59 Bulan 29 hari) dan bulan yang lalu
ditimbang berat badannya di Posyandu atau
fasilitas kesehatan lainnya dan dicatat pada
KMS/buku KIA.
BUKU SAKU 2017
Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
adalah jika di keluarga terdapat balita (usia 2 –
Nama indikator  BALITA MENDAPATKAN
PEMANTAUAN PERTUMBUHAN dan atau
perkembangan
DO : jika di keluarga terdapat balita (usia 2 – 59 Bulan
29 hari) dan bulan yang lalu ditimbang berat
badannya dan dipantau perkembangannya dalam 3
atau 6 bulan terakhir (sesuai usia) di Posyandu
atau fasilitas kesehatan lainnya serta dicatat pada
KMS dan hasil pemeriksaan sdtidtk di dalam buku KIA.
• Sehingga apabila pada saat bayi pas berumur 6 bulan sudah diberikan
makanan lain selain asi maka bayi tersebut dikategorikan
mendapatkan asi eksklusif tetapi jika pada saat bayi berumur < 6
bulan sudah diberikan makanan lain selain asi kecuali OBAT-OBATAN
DAN VITAMIN ATAU MINERAL TETES; ASI PERAH baik dari ibu
kandung maupun dari donor maka bayi tersebut dikatergorikan
sebagai tidak mendapatkan asi eksklusif.
INDIKATOR DITANYAKAN KEPADA :anggota keluarga yang berusia 7-23
bulan
Usulan Pertanyaan No.13 diganti dari usia 7-23 bulan usia 6-23 bulan
“apakah bayi ini pada usia 0-5 bulan 29 hari hanya diberi asi eksklusif ?”
PENILAIAN INDIKATOR:
Jika ak selama usia 0-5 bulan 29 hari hanya diberi asi saja, tanpa
diberikan makanan/minuman lain, termasuk air putih kecuali (obat-
obatan dan vitamin atau mineral tetes; asi perah juga diperbolehkan baik
dari ibu kandung maupun dari donor) maka diberi simbol “Y”
Jika ak selama usia 0-5 bulan 29 hari sudah diberi minuman /makanan
lain selain asi kecuali obat-obatan dan vitamin atau mineral tetes; asi
perah, baik dari ibu kandung maupun dari donor maka diberi simbol “T”
• Program kesga mengharapkan perkembangan dimasukkan sebagai
bagian dari indikator balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan Kesehatan Keluarga
dengan alasan bahwa perkembangan sangat penting untuk dievaluasi
tidak hanya pertumbuhannya saja. Selain itu kegiatan pemantauan
perkembangan dilapangan sudah dilakukan melalui kegiatan sdidtk
(stimulai deteksi intervensi dini tumbuh kembang) opsi
penambahan pertanyaan terkait pemantauan perkembangan.
no. 15.b apakah dalam 3 atau 6 bulan terakhir (disesuaikan dengan usia
anak) dilakukan pemantauan perkembangan balita ? 1. Ya 2. Tidak
• Apabila ditambahkan 1 pertanyaan tentang perkembangan maka
akan memberikan konsekuensi pada aplikasi program konfirmasi
ke pusdatin.
59 Bulan 29 hari) dan bulan yang lalu ditimbang
berat badannya di Posyandu atau fasilitas
kesehatan lainnya dan dicatat pada KMS/buku
KIA.
• Oleh karena itu ada opsi untuk menambahkan pertanyaan apakah
dalam 1 bulan terakhir AK dilakukan pemantauan pertumbuhan
balita dan atau pemantauan perkembangan (sesuai usia AK) ?
• Dipilih opsi dan atau agar tidak terlalu mempengaruhi hasil capian
indikator pemantauan pertumbuhan yang sudah ada. Apabila
menggunakan opsi “dan” dikhawatirkan akan menurunkan secara
drastis hasil pencapaian indikator pemantauan pertumbuhan.
• Agar informasi tentang pemantauan perkembangan tidak hilang
maka hasil indikator perkembangan dicatat di kolom catatan : apakah
AK dilakukan pemantauan perkembangan atau tidak.
• Catatan Pemantauan pertumbuhan bisa berasal dari KMS tersendiri
maupun KMS yang ada didalam buku KIA.
• Anggota keluarga (2-59 bulan) harus dilakukan pemantauan
pertumbuhan (dilakukan penimbangan berat badan) pada 1 bulan
terakhir dan hasil penimbangan tersebut dicatat dan diploting di KMS
• Anggota keluarga berusia 3 – 11 bulan 29 hari harus dilakukan
pemantauan perkembangan dalam 3 bulan terakhir
• Anggota keluarga berusia 12 – 59 bulan 29 hari harus dilakukan
pemantauan perkembangan dalam 6 bulan terakhir
INDIKATOR DITANYAKAN KEPADA :anggota keluarga yang berusia 2-59
bulan
PENILAIAN INDIKATOR:
A. Pemantauan pertumbuhan :  Pertanyaan No. 15. apakah dalam 1
bulan terakhir dilakukan pemantauan pertumbuhan ? 1. ya 2.
Tidak
 Dikatakan “ya” dilakukan pemantauan pertembuhan JIKA AK
BERUSIA 2-59 BULAN 29 hari, bulan lalu TELAH dilakukan
penimbangan berat badan pada 1 bulan dan dicatat dan diplot pada
kms PADA 1 BULAN TERAKHIR MAKA DIBERI SIMBOL “y”
 Dikatakan “tidak” dilakukan pemantauan pertumbuhan jika ak
berusia 2-59 bulan 29 hari tidak dilakukan penimbangan berat badan
pada 1 bulan terakhir atau dilakukan penimbangan berat badan
tetapi tidak dicatat dan diplot pada kms MAKA DIBERI SIMBOL “T”

6 PENDERITA TB PARU MENDAPATKAN
PENGOBATAN STANDAR
BUKU JUKNIS 2016
adalah jika di keluarga terdapat anggota
keluarga berusia ≥15 tahun yang menderita
batuk dan sudah 2 minggu berturut-turut
belum sembuh atau didiagnogsis sebagai
penderita tuberkulosis (TB) paru dan penderita
tersebut berobat sesuai dengan petunjuk
dokter/ petugas kesehatan.
BUKU SAKU 2017
adalah jika di keluarga terdapat anggota
keluarga berusia ≥15 tahun yang menderita
batuk dan sudah 2 minggu berturut-turut
belum sembuh atau didiagnogsis sebagai
penderita tuberkulosis (TB) paru dan penderita
Usulan perubahan nama indikator dari Penderita TB
Paru berobat sesuai standar diganti menjadi
keluargadengan masalah TB yang telah berobat
sesuai standar
penderita tuberkulosis paru yang telah didiagnosis
TBCmendapatkan pengobatan sesuai standar adalah
jika di keluarga terdapat anggota keluarga berusia ≥15
tahun yang menderita batuk dan sudah 2 minggu
berturut-turut belum sembuh atau didiagnogsis
sebagai penderita Tuberkulosis (Tb) paru dan penderita
tersebut berobat sesuai dengan petunjuk
dokter/petugas kesehatan.
B. Pemantauan perkembangan :  ditulis di bagian catatan apakah
balita dilakukan pemantauan perkembangan ? 1. ya 2. Tidak
 Dikatakan “Ya” dilakukan pemantauan perkembangan jika ak berusia
3 – 11 bulan 29 hari telah dilakukan pemantauan perkembangan
dalam 3 bulan terakhir atau Jika ak berusia 12 – 59 bulan 29 hari
telah dilakukan pemantauan perkembangan dalam 6 bulan terakhir
maka diberi simbol “Y”
 Dikatakan “tidak” dilakukan pemantauan perkembangan jika ak
berusia 3-59 bulan 29 hari tidak dilakukan pemantauan
perkembangan sesuai dengan usia ak MAKA DIBERI SIMBOL “T”
PENILAIAN INDIKATOR:
1. Jika (A) bersimbol “y” dan (b) bersimbol “Y” atau “T” maka diberi
simbol “Y”
2. Jika (b) bersimbol “T” dan (c/d) bersimbol “T” atau “T” maka
diberi simbol “T”
• Usulan perubahan nama indikator dari Penderita TB Paru berobat Sub bid TB
sesuai standar diganti menjadi keluargadengan masalah TB yang
telah berobat sesuai standar
• Periode waktu didiagnosis ditanyakan dalam 1 tahun terakhir 
Pertanyaannya menjadi: Apakah dalam 1 tahun terakhir pernah
didiagnosis TB paru?
Cara diagnosis : Commented [LHH1]: Masukan Pak Hon: Semestinya ada pasien
TB yang telah didiagnosis  Berobat Standar
• didiagnosa dengan pemeriksaan secara bakteriologis (mikroskopis
atau TCM atau kultur) hasil positif atau Commented [LHH2]: Batasan Penobatan sesuai Standar harus
dijelaskan? 6 bulan?
• Bila hasil pemeriksaan secara bakteriologi negative:
• ditunjang oleh pemeriksaan foto thoraks yang menunjukkan Commented [LHH3]: 186 TCM disisir lagi dari Lokus PIS-PK
dan dilihat dari lokus tsb dan kepadatan penduduk
gambaran mendukung TBC atau
• setelah pemberian antibiotik spektrum luas selama 2 minggu Commented [LHH4]:
tidak menunjukkan perbaikan
Pengobatansesuai standar yang dimaksud adalah:
• Pengobatan sesuai standar adalah mendapat obat TBC sesuai dengan
regimen standar program dan minum obat secara teratur sesuai
petunjuk dokter
 tersebut berobat sesuai dengan petunjuk
dokter/petugas kesehatan.
7 PENDERITA HIPERTENSI MELAKUKAN
PENGOBATAN SECARA TERATUR
BUKU JUKNIS 2016
jika di dalam keluarga terdapat anggota
keluarga berusia ≥15 tahun yang didiagnogsis
sebagai penderita tekanan darah tinggi
Yang dimaksud minum obat secara teratur sesuai
dengan petunjuk dokter adalah tidak boleh
melewatkan minum obat satu kalipun. Jika pernah
lupa minum obat satu kali maka dianggap sebagai
minum obat secara tidak teratur
Pertanyaan No 7. Apakah saudara pernah menderita batuk berdahak ≥2
minggu disertai satu atau lebih gejala: dahak bercampur darah/batuk
berdarah, berat badan menurun, berkeringat malam hari tanpa kegiatan
fisik, dan demam >1 bulan?
sebaiknya hal ini menjadi indikator tersendiri: Orang yang bergejala TB
INDIKATOR DITANYAKAN KEPADA :anggota keluarga yang berusia ≥ 15
tahun
PENILAIAN INDIKATOR
5. Apakah Saudara pernah didiagnosis menderita tubercolosis (TB) paru
?
1. Ya 2. Tidak P7
6. Bila ya, apakah meminum obat TBC secara teratur (selama 6 bulan) ?
1. YaP8 2. Tidak P8
7. Apakah Saudara pernah menderita batuk berdahak ≥ 2 minggu
disertai satu atau lebih gejala : dahak bercampur darah, berat badan
menurun, berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik, demam > 1
bulan ?
1. Ya 2. Tidak
 Jika (no.5) jawabannya “Ya” dan (no.6) jawabannya “Ya” maka diberi
simbol Y
 Jika (no.5) jawabannya “Ya” dan (no.6) jawabannya “Tidak” maka
diberi simbol  T
 Jika (no.5) jawabannya “Tidak” dan (no.7) jawabannya “Ya” maka
diberi simbol  T
 Jika (no.5) jawabannya “Tidak” dan (no.7) jawabannya “Tidak” maka
diberi simbol  N
INDIKATOR DITANYAKAN KEPADA: anggota keluarga yang berusia ≥ 15 Direktorat PTM
tahun
HASIL PENGUKURAN TEKANAN DARAH RESPONDEN DINYATAKAN :
 Tidak menderita tekanan darah tinggi/hipertensi, jika hasil
pengukuran tekanan darah sistolik < 140 mm Hg dan tekanan
darah diastolik < 90 mm Hg .
 (hipertensi) dan berobat teratur sesuai dengan
petunjuk dokter atau petugas kesehatan.
BUKU SAKU 2017
jika di dalam keluarga terdapat anggota
keluarga berusia ≥15 tahun yang didiagnogsis
sebagai penderita tekanan darah tinggi
(hipertensi) dan berobat teratur sesuai dengan
petunjuk dokter atau petugas kesehatan
8 PENDERITA GANGGUAN JIWA MENDAPATKAN
PENGOBATAN DAN TIDAK DITELANTARKAN
BUKU JUKNIS 2016
adalah jika di keluarga terdapat anggota
keluarga yang menderita gangguan jiwa berat
dan penderita tersebut tidak ditelantarkan
dan/atau dipasung serta diupayakan
kesembuhannya
BUKU SAKU 2017
adalah jika di keluarga terdapat anggota
keluarga yang menderita gangguan jiwa berat
dan penderita tersebut tidak ditelantarkan
dan/atau dipasung serta diupayakan
kesembuhannya
PENDERITA GANGGUAN JIWA MENDAPATKAN
PENGOBATAN DAN TIDAK DITELANTARKAN adalah jika
di keluarga terdapat anggota keluarga yang menderita
skizofrenia atau psikosis dan berobat teratur minimal
1 bulan terakhir sampai dilakukannya kunjungan
keluarga, dan penderita tersebut tidak dipasung dan
atau ditelantarkan
Rincian 7. Apakah ada AK yang pernah didiagnosis
menderita Skizofrenia/Psikosis
Ditanyakan kepada keluarga apakah ada anggota
keluarga yang pernah didiagnosis menderita
Skizofrenia/Psikosis
 Menderita tekanan darah tinggi/hipertensi, jika hasil pengukuran
tekanan darah sistolik ≥ 140 mm Hg dan atau tekanan darah
diastolik ≥ 90 mm Hg .
• Jika (no.8) jawabannya “Ya” dan (no.9) jawabannya “Ya” maka
diberi simbol  Y
• Jika (no.8) jawabannya “Ya” dan (no.9) jawabannya “Tidak” maka
diberi simbol  T
• Jika (no.8) jawabannya “Ya” maka tidak perlu dilakukan
pengukuran tekanan darah
• Jika (no.8) jawabannya “Tidak” maka dilakukan pengukuran
tekanan darah
• Jika (no.8) jawabannya “Tidak” dan (no.10) dilakukan pengukuran
tekanan darah dan hasil pengukuran adalah tidak menderita
darah tinggi/hipertensi maka diberi simbol  N
• Jika (no.8) jawabannya “Tidak” dan (no.10) dilakukan pengukuran
tekanan darah dan hasil pengukuran tekanan darah adalah
menderita darah tinggi maka diberi simbol  T
• Jika (no.8) jawabannya “Tidak” dan (no.10) TIDAK dilakukan
pengukuran tekanan darah maka diberi simbol  N
INDIKATOR DITANYAKAN KEPADA: Direktorat Kesehatan
Kepala keluarga mengenai kemungkinan adanya anggota keluarga yang Jiwa
menderita gangguan jiwa
• Terkait adanya kasus jika ada anggota keluarga yang menurut
keluarga sudah termasuk sudah mengalami tanda-tanda skizofrenia
atau psikosis misalkan sudah sering pergi-pulang ke rumah semaunya
sendiri, bicara sendiri, tidak terawat maka pada pertanyaan no.7
akan dijawab tidak karena memang belum pernah didiagnosis atau
dibawa ke dokter oleh karena itu akan melompat ke pertanyaan no.9.
• Apakah ada ak yang dipasung ? Karena merujuk pada penjelasan
dipasung maka ak tersebut tidak dimasukkan sebagai di pasung
• Tetapi Untuk menampung kasus tersebut maka ada saran agar
dipertanyaan no.9 ditambahkan Apakah ada ak yang dipasung atau
ditelantarkan ?
 Skizofrenia/Psikosis berdasarkan diagnosis
dokter, psikolog klinis atau dokter spesialis
kedokteran jiwa (SpKJ) (UU Kesehatan Jiwa No.18
Tahun 2014).
Rincian 8. Bila pernah didiagnosis skizoprenia oleh
tenaga kesahatan, apakah selama ini AK tersebut
minum obat gangguan jiwa berat secara teratur.
• Skizofrenia ditangani dengan obat-obatan
medis antipsikotik dan terapi sebagai bentuk
pengobatan psikologis.
• Minum obat teratur adalah minum obat
sesuai petunjuk dokter dan masih minum obat
selama 1 bulan terakhir sampai saat ini
(kunjungan pendataan).
• Bila orang tersebut hanya mendapatkan obat
injeksi (tidak setiap hari), selama sesuai
petunjuk dokter dan dilakukan injeksi berkala
maka jawaban adalah 1. “Ya”. Apabila minum
obat < 1 bulan tetapi oleh karena didiagnosis
baru ditegakkan < 1 bulan oleh dokter atau
psikolog klinis atau dokter spesialis
kedokteran jiwa maka jawaban adalah 1.
“Ya”
• Pada orang pernah menderita ganguan jiwa
berat dan saat ini tidak minum obat lagi,
dapat diberikan jawaban “Ya” bila orang
tersebut tidak lagi minum obat dengan
sepengetahuan dokter dan memenuhi kriteria
salah satu di bawah ini :
 Hanya pernah sakit 1 episode dan tidak ada
kekambuhan dalam waktu 6 bulan terakhir.
 Bila pernah sakit > 1 episode, tidak ada
kekambuhan dalam waktu 2 tahun terakhir.
Rincian 9. Apakah ada AK yang dipasung atau
ditelantarkan ?
• Namun demikian perlu diberikan DO apa yang dimaksud dengan
ditelantarkan ?
PENILAIAN INDIKATOR:
7. Apakah ada anggota keluarga yang didiagnosa menderita
schizoprenia ?
1. ya 2. Tidak P9
Jawaban ‘’ya” jika yang menderita Gangguan jiwa berat skizofrenia atau
psikosis berdasarkan diagnosis dokter, psikolog klinis atau dokter
spesialis kedokteran jiwa (SpKJ) (UU Kesehatan Jiwa No.18 Tahun 2014).
8. Bila ya, apakah selama ini anggota keluarga tersebut meminum
obat gangguan jiwa berat secara teratur ?
1. Ya  blok iii 2. Tidak blok iii
Skizofrenia ditangani dengan obat-obatan medis antipsikotik dan
terapi sebagai bentuk pengobatan
psikologis.
 Minum obat teratur adalah minum obat sesuai petunjuk dokter
dan masih minum obat selama 1 bulan terakhir sampai saat ini
(kunjungan pendataan).
 Bila orang tersebut hanya mendapatkan obat injeksi (tidak setiap
hari), selama sesuai petunjuk dokter dan dilakukan injeksi berkala
maka jawaban adalah 1. “Ya”.
 Apabila minum obat < 1 bulan tetapi oleh karena didiagnosis
baru ditegakkan < 1 bulan oleh dokter atau psikolog klinis atau
dokter spesialis kedokteran jiwa maka jawaban adalah 1.“Ya”
 Pada orang yang pernah menderita ganguan jiwa berat dan saat
ini tidak minum obat lagi, dengan sepengetahuan dokter dapat
diberikan jawaban 1. “Ya” bila orang memenuhi kriteria salah
satu di bawah ini :
 Hanya pernah sakit 1 episode dan tidak ada kekambuhan dalam
waktu 6 bulan terakhir.
 Bila pernah sakit > 1 episode, tidak ada kekambuhan dalam
waktu 2 tahun terakhir.
 Pertanyaan ini dimaksudkan untuk mengetahui
kemungkinan adanya AK yang menderita gangguan
jiwa namun tidak/belum didiagnosis oleh nakes dan
dilakukan pemasungan atau penelantaran oleh
keluarga terhadap AK tersebut.
Pemasungan adalah segala bentuk pembatasan gerak
ODGJ oleh keluarga atau masyarakat yang
mengakibatkan hilangnya kebebasan ODGJ, termasuk
hilangnya hak atas pelayanan kesehatan untuk
membantu pemulihan (Permenkes Nomor 54 Tahun
2017).
Penelantaran adalah orang yang tidak mendapatkan
pemenuhan atas kebutuhan hidup dasar seperti
mendapatkan tempat tinggal, makanan, minuman,
pakaian, perawatan diri yang layak pada saat orang
tersebut dalam kondisi tidak mampu memenuhinya
 Untuk pendataan KS, dinyatakan “ya” dipasung
atau ditelantarkan apabila terjadi peristiwa
pasung atau penelantaran terhadap ODGJ dalam
periode 3 bulan terakhir saat pendataan .
 Tidak berarti harus terjadi selama 3 bulan, tetapi
dalam kurun waktu 3 bulan terakhir terjadi
peristiwa pasung atau penelantaran tanpa
batasan lama waktu.
9 ANGGOTA KELUARGA TIDAK ADA YANG
MEROKOK
BUKU JUKNIS 2016
adalah jika tidak ada seorang pun dari anggota
keluarga tersebut yang sering atau
kadangkadang menghisap rokok atau produk
lain dari tembakau. Termasuk di sini adalah jika
anggota keluarga tidak pernah atau sudah
9. Apakah ada anggota keluarga yang dipasung atau ditelantarkan ?
1. Ya 2. Tidak
• Pemasungan adalah segala bentuk pembatasan gerak ODGJ oleh
keluarga atau masyarakat yang mengakibatkan hilangnya
kebebasan ODGJ, termasuk hilangnya hak atas pelayanan
kesehatan untuk membantu pemulihan (Permenkes Nomor 54
Tahun 2017).
• Ditelantarkan adalah orang yang tidak mendapatkan pemenuhan
atas kebutuhan hidup dasar seperti mendapatkan tempat tinggal,
makanan, minuman, pakaian, perawatan diri yang layak pada
saat orang tersebut dalam kondisi tidak mampu memenuhinya
• Untuk pendataan KS, dinyatakan “ya” apabila terjadi peristiwa
pasung atau ditelantarkan terhadap ODGJ dalam periode 3 bulan
terakhir saat pendataan tetapi Tidak berarti harus terjadi selama
3 bulan, tetapi dalam kurun waktu 3 bulan terakhir terjadi
peristiwa pasung atau penelantaran tanpa batasan lama waktu.
Penilaian indikator
• Jika (no.7) jawabannya “Ya” dan (no.8) jawabannya “Ya” maka
diberi simbol  Y
• Jika (no.7) jawabannya “Ya” dan (no.8) jawabannya “Tidak” maka
diberi simbol  T
• Jika (no.7) jawabannya “Tidak” dan (no.9) jawabannya “ya” maka
diberi simbol  t
• Jika (no.7) jawabannya “Tidak” dan (no.9) jawabannya “tidak”
maka diberi simbol  N
• Yang dimaksud dengan rokok adalah salah satu produk tembakau Direktorat PTM
yang dimaksudkan untuk dibakar, dihisap dan/atau dihirup termasuk
rokok kretek, rokok putih, rokok linting, cerutu atau bentuk lainnya
yang dihasilkan dari tanaman nicotiana tabacum, nicotiana rustica
dan spesies lainnya atau sintetisnya yang asapnya mengandung
nikotin dan tar, dengan atau tanpa bahan tambahan termasuk juga
rokok elektrik dan sisha
• Yang dimaksud dengan berhenti merokok adalah jika ak tidak
merokok lagi dalam kurun waktu 1 tahun sejak pertama kali
 berhenti dari kebiasaan menghisap rokok atau
produk lain dari tembakau
BUKU SAKU 2017
adalah jika tidak ada seorang pun dari anggota
keluarga tersebut yang sering atau
kadangkadang menghisap rokok atau produk
lain dari tembakau. Termasuk di sini adalah jika
anggota keluarga tidak pernah atau sudah
berhenti dari kebiasaan menghisap rokok atau
produk lain dari tembakau
10 KELUARGA MENJADI ANGGOTA JAMINAN
KESEHATAN NASIONAL (JKN)
BUKU JUKNIS 2016
adalah jika seluruh anggota keluarga tersebut
memiliki kartu keanggotaan Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan
dan/atau kartu kepesertaan asuransi kesehatan
lainnya.
BUKU SAKU 2017
adalah jika seluruh anggota keluarga tersebut
memiliki kartu keanggotaan Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan
dan/atau kartu kepesertaan asuransi kesehatan
lainnya.
11 KELUARGA MEMPUNYAI AKSES ATAU MEMILIKI
SARANA AIR BERSIH
BUKU JUKNIS 2016
adalah jika keluarga tersebut memiliki akses
dan menggunakan air leding PDAM atau sumur
pompa, atau sumur gali, atau mata air
terlindung untuk keperluan sehari-hari.
KELUARGA MEMILIKI AKSES ATAU MEMILIKI SARANA
AIR BERSIH adalah Jika keluarga tersebut memiliki
atau menggunakan (akses) air PDAM atau sumur
pompa, atau sumur gali, atau mata air terlindung
untuk keperluan sehari-hari.
menghentikan merokok sampai pada saat dilakukannya kunjungan
petugas kesehatan
• Contoh : pada saat kunjungan petugas kesehatan ak sudah berhenti
merokok sejak 11 bulan yang lalu maka ak tersebut masih dianggap
belum berhenti merokok karena < 12 bulan
INDIKATOR DITANYAKAN KEPADA :semua anggota keluarga
PENILAIAN INDIKATOR:
jika tidak ada ak yang sering atau kadang-kadang menghisap rokok atau
produk lain dari tembakau termasuk yang tidak pernah atau sudah
berhenti merokok maka diberi simbol “Y”
Jika ada ak yang sering atau kadang-kadang menghisap rokok atau
produk lain dari tembakau maka diberi simbol “T”
INDIKATOR DITANYAKAN KEPADA :semua anggota keluarga
PENILAIAN INDIKATOR:
JIKA SELURUH AK memiliki kartu keanggotaan Badan Penyelenggara
Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan dan/atau kartu kepesertaan asuransi
kesehatan lainnya MAKA DIBERI SIMBOL “Y”
JIKA ADA SALAH SATU ATAU SELURUH AK TIDAK memiliki kartu
keanggotaan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan
dan/atau kartu kepesertaan asuransi kesehatan lainnya MAKA DIBERI
SIMBOL “T”
INDIKATOR DITANYAKAN KEPADA: Direktorat Kesehatan
• tingkat keluarga Kepemilikan sarana air bersih Lingkungan
• SEMUA ANGGOTA KELUARGAPerilaku penggunaan air bersih
PENILAIAN INDIKATOR:
a. Ketersediaan sarana air bersih di tingkat keluarga (no.3 & n0.4)
3. Apa tersedia sarana air bersih dilingkungan rumah:
BUKU SAKU 2017
adalah Jika keluarga tersebut memiliki akses
dan menggunakan air leding PDAM atau sumur
pompa, atau sumur gali, atau mata air
terlindung untuk keperluan sehari-hari
Rincian 3. Apakah tersedia sarana air bersih di
lingkungan rumah ?
• Ditanyakan tentang ketersediaan/kepemilikan
sarana air bersih yang dimiliki oleh keluarga
dan digunakan untuk seluruh keperluan
keluarga termasuk untuk keperluan makan,
minum, masak, mandi, dan mencuci.
• keluarga dianggap “ya” tersedia/memiliki
sarana air bersih jika keluarga memiliki sarana
air bersih sendiri berupa : air ledeng PDAM
atau sumur pompa, atau sumur gali, atau
mata air terlindung yang disalurkan ke rumah
atau sarana air terlindung lainnya
(penampungan air hujan).
• Keluarga dianggap “tidak” tersedia/memiliki
sarana air bersih Jika keluarga tidak memiliki
sarana air bersih sendiri untuk keperluan
makan, minum, masak, mandi, dan mencuci
melainkan menggunakan sarana air bersih
umum (sumber mata air terlindung yang tidak
disalurkan ke rumah, tangki air umum, hydran
umum, dan terminal air umum) atau air
sungai atau air rawa atau mata air tidak
terlindung atau menggunakan air kemasan
atau air isi ulang sebagai satu-satunya sarana
air bersih yang dimiliki keluarga untuk
keperluan makan, minum dan memasak
Rincian 4. Apakah jenis sumber airnya terlindung
Ditanyakan apakah jenis sumber air bersih yang
digunakan sesuai jawaban Rincian 3 merupakan
sumber air terlindung ?
Yang termasuk dalam kategori air bersih terlindung
adalah:
• PDAM adalah air yang berasal dari perusahaan
air minum yang dialirkan langsung ke rumah
1. Ya 2. Tidak  P5
Jika jawabannya “Ya” maka diberi simbol Y dan jika jawabannya
“Tidak” maka diberi simbol T
dikatakan “Ya”, jika keluarga memiliki sarana air bersih sendiri (air ledeng
PDAM atau sumur pompa, atau sumur gali, atau mata air terlindung yang
disalurkan ke rumah atau sarana air terlindung lainnya (penampungan air
hujan)
Dikatakan “tidak”, jika keluarga menggunakan sarana air bersih yang
sifatnya umum (sumber mata air terlindung yang tidak disalurkan ke
rumah atau air kemasan atau air isi ulang atau tangki air umum, atau
hydran umum, atau terminal air umum )
4. Bila ya, apa Jenis sumber airnya terlindung ? (air ledeng PDAM
atau sumur pompa, atau sumur gali terlindung , atau mata air
terlindung yang disalurkan ke rumah atau sarana air terlindung
lainnya (penampungan air hujan)
1. Ya 2. Tidak
Jika jawabannya “Ya” maka diberi simbol Y dan jika jawabannya
“Tidak” maka diberi simbol T
b. Perilaku anggota keluarga menggunakan air bersih (no.4)
4. Apakah saudara biasa menggunakan air bersih? (AK ≥ 15 tahun)
1. Ya 2. Tidak
Jika jawabannya “Ya” maka diberi simbol Y dan jika jawabannya
“Tidak” maka diberi simbol T
pada saat menilai perilaku anggota keluarga dalam penggunaan sarana
air bersih tidak memperhatikan apakah keluarga memiliki sarana air
bersih sendiri atau menggunakan sarana air bersih yang sifatnya umum
a. PENILAIAN INDIKATOR KETERSEDIAAN SARANA AIR BERSIH DI
TINGKAT KELUARGA (KETERSEDIAAN SARANA AIR BERSIH DAN JENIS
SUMBER AIR TERLINDUNG) :
• Jika ketersediaan/KEPEMILIKAN SARANA AIR BERSIH jawabannya
“Tidak” maka diberi simbol N
• Jika ketersediaan/KEPEMILIKAN SARANA AIR BERSIH jawabannya
“Ya” dan JENIS SUMBER AIR BERSIH TERLINDUNG jawabannya
“Ya” Y

12 KELUARGA MEMILIKI AKSES JAMBAN SEHAT
BUKU JUKNIS 2016
jika keluarga tersebut memiliki akses dan
menggunakan sarana untuk buang air besar
berupa kloset leher angsa atau kloset
plengsengan.
dengan beberapa titik kran, biasanya
menggunakan meteran (termasuk perusahaan
air minum swasta).
• Sumber air terlindung adalah sumber air
tanah yang secara langsung (tanpa diolah)
digunakan untuk keperluan keluarga
(termasuk sumur pompa, sumur gali
terlindung, dan mata air terlindung).
• Sarana air terlindung lainnya (penampungan
air hujan) untuk keperluan sehari-hari.
• Jika dalam satu bangunan rumah terdiri dari
beberapa keluarga dan menggunakan sarana
air bersih yang sama maka dikatakan seluruh
keluarga yang tinggal dalam satu bangunan
rumah tersebut dinyatakan memiliki sarana
air bersih.
• Jika satu sarana air bersih digunakan bersama
oleh beberapa keluarga yang berbeda
bangunan rumah maka keluarga-keluarga
tersebut dinyatakan tidak tersedia/memiliki
sarana air bersih.
• Contoh di rumah kontrakan yang di dalam
kamar/rumahnya tidak memiliki sarana air
bersih sendiri tetapi tersedia 1 atau lebih
sarana air bersih yang digunakan bersama-
sama oleh seluruh penghuni kontrakan maka
semua keluarga yang berada di kontrakan
tersebut dianggap tidak memiliki sarana air
bersih.
Nama indikatorkeluarga memiliki sarana dan akses
terhadap sarana jamban sehat
istilah jamban saniter diganti menjadi  jamban layak
• Jika ketersediaan/KEPEMILIKAN SARANA AIR BERSIH jawabannya
“Ya” dan JENIS SUMBER AIR BERSIH TERLINDUNG jawabannya
“Tidak” T
b. PENILAIAN INDIKATOR PERILAKU ANGGOTA KELUARGA
MENGGUNAKAN AIR BERSIH
(BIASA MENGGUNAKAN AIR BERSIH) :
• Jika jawabannya “Ya” maka diberi simbol Y
• Jika jawabannya “tidak” maka diberi simbol T
PENILAIAN AKHIR INDIKATOR AKSES AIR BERSIH :
1. Jika (A) Indikator ketersediaan/kepemilikan sarana air bersih
bersimbol N dan (B) indikator perilaku biasa menggunakan air
bersih bersimbol Y maka diberi simbol  Y
2. Jika (A) ketersediaan/kepemilikan sarana air bersih bersimbol N
dan (B) indikator perilaku biasa menggunakan air bersih
bersimbol T maka diberi simbol  T
3. Jika (A) ketersediaan/kepemilikan sarana air bersih bersimbol Y
dan (B) indikator perilaku biasa menggunakan air bersih
bersimbol Y maka diberi simbol  Y
4. Jika (A) ketersediaan/kepemilikan sarana air bersih bersimbol Y
dan (B) indikator perilaku biasa menggunakan air bersih indikator
perilaku biasa menggunakan air bersih bersimbol T maka diberi
simbol  T
5. Jika (A) ketersediaan/kepemilikan sarana air bersih bersimbol T
dan (B) bersimbol Y maka diberi simbol  Y
6. Jika (A) ketersediaan/kepemilikan sarana air bersih bersimbol T
dan (B) indikator perilaku biasa menggunakan air bersih
bersimbol T maka diberi simbol  Y
PENILAIAN INDIKATOR: Direktorat Kesehatan
A. Ketersediaan JAMBAN di tingkat keluarga (no.5 & n0.6) Lingkungan
5. Apa tersedia JAMBAN KELUARGA :
1. Ya 2. Tidak  P7
Jika jawabannya “Ya” maka diberi simbol Y dan jika jawabannya
“Tidak” maka diberi
BUKU SAKU 2017
adalah jika keluarga tersebut memiliki akses
dan menggunakan sarana untuk buang air besar
berupa kloset leher angsa atau kloset
plengsengan
keluarga memiliki sarana dan akses terhadap sarana
jamban sehat adalah jika di keluarga tersebut
tersedia/memiliki akses dan menggunakan sarana
jamban layak untuk buang air besar
Rincian 5. Apakah tersedia sarana jamban keluarga ?
• Ditanyakan tentang ketersediaan jamban yang
dimiliki oleh keluarga
• keluarga DIKATAKAN “ya” tersedia/memiliki
jamban jika jamban tersebut berada dalam
lingkungan (di dalam ataupun di luar) bangunan
rumah yang hanya digunakan oleh keluarga yang
berada dalam satu bangunan rumah
• Apabila dalam 1(satu) bangunan rumah terdiri
dari lebih dari satu keluarga dan hanya
tersedia/memiliki 1(satu) buah jamban maka
semua keluarga di dalam bangunan rumah
tersebut semuanya dinyatakan “ya”
tersedia/memiliki jamban
• keluarga dikatakan “tidak” memiliki jamban jika
memang tidak memiliki jamban sendiri melainkan
memanfaatkan jamban umum yang digunakan
oleh beberapa keluarga.
• sebagai contoh pada rumah kontrakan yang
keberadaan jambannya di luar kamar/rumah
kontrakan dan digunakan oleh beberapa keluarga
maka keluarga-keluarga yang berada di rumah
kontrakan tersebut dikatakan “tidak” memiliki
jamban karena jamban yang ada dikategorikan
sebagai jamban umum
Rincian 6. Apakah jenis kepemilikan jambannya layak
Ditanyakan apakah jamban yang dimiliki keluarga
termasuk jamban layak ?
Keluarga dikatakan “Ya” memiliki jamban layak jika
memenuhi kategori jamban layak seperti berikut :
simbol T
6. Bila ya, apa Jenis JAMBANNYA layak ?
1. Ya 2. Tidak
Jika jawabannya “Ya” maka diberi simbol Y dan jika jawabannya
“Tidak” maka diberi
simbol T
b. Perilaku anggota keluarga bab di jamban layak (no.3)
4. Apakah saudara biasa BAB DI JAMBAN layak ? (AK ≥ 15 tahun)
1. Ya 2. Tidak
Jika jawabannya “Ya” maka diberi simbol Y dan jika jawabannya
“Tidak” maka diberi
simbol T
pada saat menilai perilaku anggota keluarga BAB DI JAMBAN layak maka
tidak perlu memperhatikan apakah di keluarga tersedia/memiliki
JAMBAN sendiri atau menggunakan JAMBAN yang sifatnya umum
a. PENILAIAN INDIKATOR KETERSEDIAAN JAMBAN DI TINGKAT
KELUARGA
(KETERSEDIAAN JAMBAN DAN JENIS JAMBAN layak) :
• Jika ketersediaan/KEPEMILIKAN JAMBAN JAWABANNYA “Tidak”
maka diberi simbol N
• Jika ketersediaan/KEPEMILIKAN JAMBAN jawabannya “Ya” dan
JENIS JAMBAN layak jawabannya “Ya” diberi simbol Y
• Jika ketersediaan/KEPEMILIKAN JAMBANnya jawabannya “Ya”
dan JENIS JAMBAN layak jawabannya “Tidak” T
b. PENILAIAN INDIKATOR Perilaku anggota keluarga BAB DI JAMBAN
(BIASA BAB DI JAMBAN ) :
• Jika jawabannya “Ya” maka diberi simbol Y
• Jika jawabannya “tidak” maka diberi simbol t
PENILAIAN AKHIR INDIKATOR MEMPUNYAI AKSES ATAU MEMILIKI
JAMBAN SEHAT :
1. Jika (A) Indikator ketersediaan/kepemilikan jamban layak
bersimbol N dan (B) indikator perilaku biasa BAB di jamban layak
bersimbol Y maka diberi simbol  Y
A. Jamban Sehat Permanen (JSP) yaitu sarana
jamban leher angsa yang dipakai secara individu
dengan pembuangan akhir septic tank, baik
individu maupun septic tank bersama + sumur
resapan atau menyambung ke Sistem Pengelolaan
Air Limbah (SPAL).;
B. Jamban Sehat Semi Permanen (JSSP) dengan
kriteria : sarana jamban dalam bentuk lubang
(plengsengan/cubluk yang diberi tutup) dan
jamban leher angsa yang berakhir dengan sumur
resapan saja harus memiliki jarak ≥10m (tidak
mencemari sumber air dan tanah)
Keluarga dikatakan “tidak” memiliki jamban layak jika
jamban yang dimiliki tidak memenuhi kategori jamban
layak, baik JSP maupun JSSP
2. Jika (A) ketersediaan/kepemilikan jamban layak bersimbol N dan
(B) indikator perilaku biasa BAB di jamban layak bersimbol T
maka diberi simbol T
3. Jika (A) ketersediaan/kepemilikan jamban layak bersimbol Y dan
(B) indikator perilaku biasa BAB di jamban layak bersimbol Y
maka diberi simbol Y
4. Jika (A) ketersediaan/ kepemilikan jamban layak bersimbol Y dan
(B) indikator perilaku biasa BAB di jamban layak bersimbol T
maka diberi simbol T
5. Jika (A) ketersediaan/kepemilikan jamban layak bersimbol T dan
(B) indikator perilaku biasa BAB di jamban layak bersimbol Y
maka diberi simbol Y
6. Jika (A) ketersediaan/kepemilikan jamban layak bersimbol T dan
(B) indikator perilaku biasa BAB di jamban layak bersimbol T
maka diberi simbol T