KUNJUNGAN RUMAH PIS-PK

Indikator Hasil Sumber data/ Nilai Ya=1

pemantauan informasi Tidak=0
/ penilaian
ya tidak
Masukan
1. Adanya dana untuk pelaksanaan kegiatan Dokumen foto
kunjungan rumah tangga sebagai intervensi dan catatan
PIS-PK.
2. Adanya petugas puskesmas yang tahu dan Sertifikat
mampu melakukan pendataan KS pelatihan KS

3. Adanya petugas promosi kesehatan tahu dan Sertifikat

mampu melaksanakan komunikasi pelatihan KPP
perubahan perilaku
4. Adanya hasil pendataan Keluarga Sehat di Dokumen Hasil
setiap rumah tangga yang ada di wilayah rekapitulasi KS
kerjanya

5. Adanya rekapitulasi hasil pendataan Dokumen hasil

Keluarga Sehat di tingkat desa/kelurahan rekapitulasi KS
dan Kecamatan. tingkat
desa/kelurahan
dan kecamatan
6. Adanya media KIE PIS-PK yang akan Media KIE/ foto
digunakan sebagai alat bantu melakukan
kunjungan rumah

7. Adanya jadwal pelaksanaan kunjungan Jadwal

rumah

Proses
1. Petugas puskesmas melakukan analisis hasil Dokumen hasil
pendataan KS di tingkat Desa/Kelurahan analisa

2. Petugas puskesmas melakukan penetapan Dokumen

masalah kesehatan prioritas di tingkat masalah
Desa/Kelurahan yang akan dilakukan kesehatan
intervensi PIS-PK melalui kunjungan rumah. prioritas

3. Petugas puskesmas melakukan pemetaan Dokumen

target sasaran kunjungan rumah sebagai pemetaan
intervensi PIS-PK di Desa/Kelurahan

4. Petugas puskesmas menyusun rencana Dokumen

pelaksanaan kegiatan kunjungan rumah rencana jadwal
sebagai intervensi PIS-PK sesuai target pelaksanaan
sasaran yang telah ditetapkan

5. Petugas puskesmas menghubungi kader Dokumen

kesehatan di Desa untuk catatan
terlibat/mendampingi pelaksanaan kegiatan kegiatan harian
kunjungan rumah sebagai intervensi PIS-PK dan foto

6. Petugas puskesmas, melakukan kunjungan

rumah sebagai intervensi PIS-PK sesuai
target sasaran dan jadwal kegiatan yang Dokumen
telah dibuat.
7. Petugas puskesmas membuat laporan laporan/ foto
kegiatan kunjungan rumah dalam rangka
intervensi PIS-PK di wilayah kerjanya.

8. Petugas puskesmas melaporkan kepada Dokumen

Kepala Puskesmas tentang hasil kegiatan laporan / tanda
kunjungan rumah dalam rangka intervensi tangan
PIS-PK di wilayah kerjanya. Kapuskes

9. Petugas puskesmas membuat rencana tindak Dokumen RTL

lanjut pelaksanaan kegiatan kunjungan
rumah dalam rangka intervensi PIS-PK di
wilayah kerjanya.
Keluaran Dokumen hasil
Jumlah Rumah Tangga yang dikunjungi dan perhitungan
memerlukan intervensi PIS-PK sampai dengan
tahun 2018:......... rumah tangga

1. Semua rumah tangga yang memerlukan

intervensi PIS-PK sudah dikunjungi.

Jumlah

Catatan:
1. Cakupan yang sudah tercapai mendapat nilai 1, yang belum mendapat nilai 0
2. Jumlah kelompok yang dilakukan penyuluhan kesehatan per desa dalam 1 bulan pada titik-titik yang tersedia
3. Kegiatan orientasi dianggap berhasil dengan baik (80%) apabila jumlah nilai lebih dari 10

 Masalah yang ditemukan:………………………………………………..

 Saran pemecahan masalah : …………………….………………………..

………………………………, …………………………….20…