FORMAT I : PELAPORAN EVALUASI PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN

PUSKESMAS : LAWIR
KODE PUSKESMAS : 5319050202
TAHAP PENDATAAN DAN VERIFIKASI

Nama Jumlah Jumlah

NO Nama Kecamatan Jumlah KK
Desa/Kelurahan penduduk RT/RW

1 RENGKAM 2178 400 21

2 GOLOLERO 1515 361 12

3 COMP. RACI 1029 241 6

4 TANGO MOLAS 1837 421 24

5 POCO RANAKA TIMUR WEJANG MAWE 1462 417 12
6 ARUS 1966 501 16
7 BANGKA ARUS 2035 413 11
8 WATU ARUS 963 262 6
9 BENTENG RAMPAS 1639 412 11
10 COMP.WUNIS 1312 358 8
11 BENTENG WUNIS 889 242 10
12 PUSKESMAS 16825 4028 137
GRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA TAHAP PENDATAAN DAN VERIFIKASI
KABUPATEN MANGGARAI TIMUR

Jumlah KK Jumlah KK yang Masalah yang

yang Penyebab Masalah
sudah dientry dihadapi
dikunjungi

341 0
banyak kk yang
302 0 belum memiliki
kartu keluarga/nik
193 0 kurangnya campur tangan
lintas sektor
327 0
312 0
411 0
351 0 banyak keluarga
yang tidur letak geografis yang susah di
112 0 dikebun/sawah jangkau sehingga pendataan
278 0 kurang maksimal
286 0
164 0
3077
N VERIFIKASI

RTL

meningkatkan kordinasi yang baik dengan

lintas sektor

mengunjungi kembali keluarga yang belum

lengkap pendatannya

membentuk tim pis pk maksimal 20 org

untuk mempercepat pengentrian manual pis
pk
membentuk tim pis pk desa dan
putu/poskesdes untuk mempermudah
melengkapi data pis pk

Memasukkan angka 9 (16 digit ) di

kolom NIK
FORMAT II: PELAPORAN EVALUASI PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA TAHAP ANALISIS IKS AWAL, INTERVENSI AWAL DAN ANALISIS PERUBAHAN IKS
KABUPATEN MANGGARAI TIMUR TAHUN 2019
PUSKESMAS : LAWIR
KODE PUSKESMAS : 5319050202
TAHAP ANALISIS IKS AWAL, INTERVENSI AWAL DAN ANALISIS PERUBAHAN IKS
ANALISIS IKS AWAL

ANALISIS IKS AWAL

NO Nama Kecamatan
Nama Desa/Kelurahan
Capaian 12 Capaian 12 Indikator
IKS IKS Tingkat Nama Indikator (Masukan semua 12 indikator KS) Indikator Keluarga Keluarga Sehat
Tingkat Desa Puskesmas Sehat Tingkat Desa Tingkat Puskesmas

1 1. Keluarga Mengikuti Program KB 82.1 69

2.Ibu Hamil Melahirkan Di FasYanKes 100 89
3.Bayi Usia 0-12 Bulan, Di berikan Imunisasi Lengkap 97.06 84
4.Pemberian Asi Ekslusif Bayi 0-6 Bulan 94.2 88
5.Pemantauan Pertumbuhan Balita 87.4 85
6.Penderita TB Berobat Sesuai Setandar 37.5 14
Tango Molas 0.5 0.49
7.Penderita Hipertensi Yang Berobat Teratur 16.02 19.4
8.Penderitaan Gangguan Jiwa di oBati dan Tidak di Telantarkan N N
9.Tidak Ada anggota Yang merokok 12.8 16
10.Mempunya dan menggunakan sarana air bersih 98.2 21.3
11.Menggunakan Jamban Keluarga 43 87.6
12.Keluarga Sudah Menjadi Peserta JKN 14.8 41.2

2 1. Keluarga Mengikuti Program KB 93.7 69

2.Ibu Hamil Melahirkan Di FasYanKes 100 89
3.Bayi Usia 0-12 Bulan, Di berikan Imunisasi Lengkap 91.7 84
4.Pemberian Asi Ekslusif Bayi 0-6 Bulan 63 88
5.Pemantauan Pertumbuhan Balita 98 85
Rengkam 6.Penderita TB Berobat Sesuai Setandar 32.01 14
0.51 0.49
7.Penderita Hipertensi Yang Berobat Teratur 17 19.4
8.Penderitaan Gangguan Jiwa di oBati dan Tidak di Telantarkan N N
 Rengkam
0.51 0.49

9.Tidak Ada anggota Yang merokok 14.3 16

10.Mempunya dan menggunakan sarana air bersih 87.4 21.3
11.Menggunakan Jamban Keluarga 42 87.6
12.Keluarga Sudah Menjadi Peserta JKN 16.8 41.2

3 1. Keluarga Mengikuti Program KB 83.4 69

2.Ibu Hamil Melahirkan Di FasYanKes 100 89
3.Bayi Usia 0-12 Bulan, Di berikan Imunisasi Lengkap 85.7 84
4.Pemberian Asi Ekslusif Bayi 0-6 Bulan 100 88
5.Pemantauan Pertumbuhan Balita 79 85
6.Penderita TB Berobat Sesuai Setandar 36.2 14
Golo Lero 0.54 0.49
7.Penderita Hipertensi Yang Berobat Teratur 27.2 19.4
8.Penderitaan Gangguan Jiwa di oBati dan Tidak di Telantarkan N N
9.Tidak Ada anggota Yang merokok 10.6 16
10.Mempunya dan menggunakan sarana air bersih 93 21.3
11.Menggunakan Jamban Keluarga 47 87.6
12.Keluarga Sudah Menjadi Peserta JKN 27.5 41.2

4 1. Keluarga Mengikuti Program KB 74 69

2.Ibu Hamil Melahirkan Di FasYanKes 84.4 89
3.Bayi Usia 0-12 Bulan, Di berikan Imunisasi Lengkap 79 84
4.Pemberian Asi Ekslusif Bayi 0-6 Bulan 85.3 88
5.Pemantauan Pertumbuhan Balita 84 85
6.Penderita TB Berobat Sesuai Setandar 28.4 14
Compang Raci 0.38 0.49
7.Penderita Hipertensi Yang Berobat Teratur 39.8 19.4
8.Penderitaan Gangguan Jiwa di oBati dan Tidak di Telantarkan N N
9.Tidak Ada anggota Yang merokok 9 16
10.Mempunya dan menggunakan sarana air bersih 79.8 21.3
11.Menggunakan Jamban Keluarga 42.5 87.6
12.Keluarga Sudah Menjadi Peserta JKN 36.4 41.2

5 1. Keluarga Mengikuti Program KB 72 69

2.Ibu Hamil Melahirkan Di FasYanKes 100 89
3.Bayi Usia 0-12 Bulan, Di berikan Imunisasi Lengkap 56.4 84
4.Pemberian Asi Ekslusif Bayi 0-6 Bulan 93 88
5.Pemantauan Pertumbuhan Balita 78 85
Wejang Mawe 0.4 0.49
 6.Penderita TB Berobat Sesuai Setandar 16.2 14
Wejang Mawe 0.4 0.49
7.Penderita Hipertensi Yang Berobat Teratur 46 19.4
8.Penderitaan Gangguan Jiwa di oBati dan Tidak di Telantarkan N N
9.Tidak Ada anggota Yang merokok 19.7 16
10.Mempunya dan menggunakan sarana air bersih 93.4 21.3
11.Menggunakan Jamban Keluarga 47 87.6
12.Keluarga Sudah Menjadi Peserta JKN 19.7 41.2

6 1. Keluarga Mengikuti Program KB 80.5 69

2.Ibu Hamil Melahirkan Di FasYanKes 96 89
3.Bayi Usia 0-12 Bulan, Di berikan Imunisasi Lengkap 84 84
4.Pemberian Asi Ekslusif Bayi 0-6 Bulan 100 88
5.Pemantauan Pertumbuhan Balita 97 85
POCO RANAKA 6.Penderita TB Berobat Sesuai Setandar 34.3 14
TIMUR Arus 0.46 0.49
7.Penderita Hipertensi Yang Berobat Teratur 41.5 19.4
8.Penderitaan Gangguan Jiwa di oBati dan Tidak di Telantarkan N N
9.Tidak Ada anggota Yang merokok 11 16
10.Mempunya dan menggunakan sarana air bersih 97 21.3
11.Menggunakan Jamban Keluarga 46.8 87.6
12.Keluarga Sudah Menjadi Peserta JKN 21.2 41.2

1. Keluarga Mengikuti Program KB 79.5 69

2.Ibu Hamil Melahirkan Di FasYanKes 97.2 89
3.Bayi Usia 0-12 Bulan, Di berikan Imunisasi Lengkap 76.4 84
4.Pemberian Asi Ekslusif Bayi 0-6 Bulan 96.5 88
5.Pemantauan Pertumbuhan Balita 80 85
6.Penderita TB Berobat Sesuai Setandar 42.8 14
0.34 0.49
Bangka Arus 7.Penderita Hipertensi Yang Berobat Teratur 39.8 19.4
8.Penderitaan Gangguan Jiwa di oBati dan Tidak di Telantarkan N N
9.Tidak Ada anggota Yang merokok 11.6 16
10.Mempunya dan menggunakan sarana air bersih 90.5 21.3
11.Menggunakan Jamban Keluarga 43.2 87.6
12.Keluarga Sudah Menjadi Peserta JKN 20.6 41.2

1. Keluarga Mengikuti Program KB 87.5 69

2.Ibu Hamil Melahirkan Di FasYanKes 91.3 89
 3.Bayi Usia 0-12 Bulan, Di berikan Imunisasi Lengkap 76.5 84
4.Pemberian Asi Ekslusif Bayi 0-6 Bulan 87.8 88
5.Pemantauan Pertumbuhan Balita 81.1 85
6.Penderita TB Berobat Sesuai Setandar 44.7 14
Watu Arus 0.43 0.49
7.Penderita Hipertensi Yang Berobat Teratur 32.7 19.4
8.Penderitaan Gangguan Jiwa di oBati dan Tidak di Telantarkan N N
9.Tidak Ada anggota Yang merokok 10.3 16
10.Mempunya dan menggunakan sarana air bersih 87 21.3
11.Menggunakan Jamban Keluarga 44.3 87.6
12.Keluarga Sudah Menjadi Peserta JKN 19.7 41.2

1. Keluarga Mengikuti Program KB 74.6 69

2.Ibu Hamil Melahirkan Di FasYanKes 91.4 89
3.Bayi Usia 0-12 Bulan, Di berikan Imunisasi Lengkap 76.7 84
4.Pemberian Asi Ekslusif Bayi 0-6 Bulan 97.01 88
5.Pemantauan Pertumbuhan Balita 81 85
6.Penderita TB Berobat Sesuai Setandar 41.03 14
Benteng Rampas 0.38 0.49
7.Penderita Hipertensi Yang Berobat Teratur 29.7 19.4
8.Penderitaan Gangguan Jiwa di oBati dan Tidak di Telantarkan N N
9.Tidak Ada anggota Yang merokok 9.8 16
10.Mempunya dan menggunakan sarana air bersih 89 21.3
11.Menggunakan Jamban Keluarga 43.6 87.6
12.Keluarga Sudah Menjadi Peserta JKN 18.7 41.2

1. Keluarga Mengikuti Program KB 83.4 69

2.Ibu Hamil Melahirkan Di FasYanKes 100 89
3.Bayi Usia 0-12 Bulan, Di berikan Imunisasi Lengkap 85.7 84
4.Pemberian Asi Ekslusif Bayi 0-6 Bulan 100 88
5.Pemantauan Pertumbuhan Balita 79 85
6.Penderita TB Berobat Sesuai Setandar 37.2 14
Compang Wunis 0.32 0.49
7.Penderita Hipertensi Yang Berobat Teratur 36.5 19.4
8.Penderitaan Gangguan Jiwa di oBati dan Tidak di Telantarkan N N
9.Tidak Ada anggota Yang merokok 10.6 16
10.Mempunya dan menggunakan sarana air bersih 93 21.3
11.Menggunakan Jamban Keluarga 47 87.6
12.Keluarga Sudah Menjadi Peserta JKN 27.5 41.2
 1. Keluarga Mengikuti Program KB 82.1 69
2.Ibu Hamil Melahirkan Di FasYanKes 100 89
3.Bayi Usia 0-12 Bulan, Di berikan Imunisasi Lengkap 85.7 84
4.Pemberian Asi Ekslusif Bayi 0-6 Bulan 93.5 88
5.Pemantauan Pertumbuhan Balita 89.4 85
6.Penderita TB Berobat Sesuai Setandar 37.4 14
Benteng Wunis 0.37 0.49
7.Penderita Hipertensi Yang Berobat Teratur 36.8 19.4
8.Penderitaan Gangguan Jiwa di oBati dan Tidak di Telantarkan N N
9.Tidak Ada anggota Yang merokok 8.1 16
10.Mempunya dan menggunakan sarana air bersih 92.01 21.3
11.Menggunakan Jamban Keluarga 45.02 87.6
12.Keluarga Sudah Menjadi Peserta JKN 17.4 41.2
ERUBAHAN IKS

Rencana INTERVENSI tahun 2019

PEMBAHASAN RENCANA INTERVENSI SOLUSI PEMECAHAN

PERMASALAHAN/KENDALA
YANG AKAN DILAKUKAN PELAKSANAAN INTERVENSI MASALAH
(DIANGGARKAN DI BOK & JKN)

Letak Geografis Yang Susah Meningkatkan kordinasi

Sosialisasi 12 indikator Keluarga di Jangkau Sehingga yang baik dengan Lintas
Sehat di Desa Pendataan Kurang sektor
Maksimal

Hasil Identifikasi Masalah Ini akan

disampaikan pada saat kegitan
Lintas Sektor
Banyak Keluarga Yang tidur Meningkatkan sosialisasi
dikebun/sawah tentang pentingnya
Program PIS PK langsung
di masy.

Penjaringan Suspec TB

Kurangnya Campur tangan

Pemutakhiran data PIS PK Desa
Pemutakhiran data PIS PK
FORMAT III : CEKLIST SUPERVISI PENGELOLAAN PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA
KABUPATEN MANGGARAI TIMUR TAHUN 2019

Nama Kecamatan : Tanggal Supervisi :

Nama Puskesmas :
Kode Puskesmas :
Pernyataan Responden:
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya bersedia memberikan informasi yang sebenarnya tentang proses
pelaksanaan PISPK di Puskesmas ini. Informasi ini merupakan kondisi riil/nyata proses pelaksanaan PISPK
di Puskesmas.

Nama Yang diwawancara (Responden) : * ttd di bawah ini

1
( )
2
( )

Realisasi
Bila "Ya" minta Bukti Fisik Bila "tidak" tulis apa
No Tahapan Kegiatan
Ya Tidak seperti dibawah ini alasannya

1 2 3 4 5 6

Sosialisasi Internal Puskesmas sosialisanya langsung lintas

( kepada seluruh staf Puskesmas termasuk Surat undangan, daftar hadir , sektor yang dihadiri
1 di jejaring Puskesmas spt Pustu, notulen camat,desa,kader petugas
poskesdes, dll) pustu dan poskesdes

sosialisanya langsung lintas

Sosialisasi eksternal di tingkat kecamatan, Surat undangan, daftar hadir , sektor yang dihadiri
2 desa/kelurahan, RT/RW, PKK, Pemuka notulen camat,desa,kader petugas
masyarakat pustu dan poskesdes

Pengorganisasian/pembentukan Tim
3 tingkat Puskesmas berdasarkan SK Tim
daerah/desa binaan

Apakah Pembentukan Tim melibatkan

4 pihak lintas sektor a.l camat, kepala SK Tim
desa,tokoh masyarakat lainnya)

Apakah ada penanggung jawab PISPK SK Penanggung Jawab dan

5 Puskesmas? Uraian Tugasnya

Apakah Puskesmas mendapat alokasi dana

6 PAGU:
BOK untuk kegiatan PISPK?

Apakah ada sumber dana lain untuk

7 isi sumber dana tdk ada
kegiatan PISPK
 1 2 3 4 5 6

8 Ada formulir prokesga? Instrument pendataan

9 Ada Paket Informasi Kesehatan Keluarga? spanduk 12 indikator

Apakah sudah dilakukan pendataan dan Minta hasil pendataan KK

10 verifikasi seluruh KK di wilyah desa perdesa (form 1)
Puskesmas saudara?

Minta hasil pendataan KK

11 Apakah data KK sudah dientry? perdesa yg sudah dientry
(form I)

12 Apakah ada hasil IKS keluarga perdesa Lihat Hasilnya

13 Apakah ada Hasil IKS RT/RW Lihat Hasilnya

Minta Hasilnya (Minta

14 Apakah ada Hasil IKS desa/kelurahan form II)

Minta Hasilnya (Minta

15 Apakah ada hasil IKS Puskesmas form II)

Apakah ada hasil Cakupan 12 indikator di Minta Hasilnya (Minta

16 tingkat desa form II)

Apakah ada hasil cakupan 12 indikator Minta Hasilnya (Minta

17 tingkat Puskesmas form II)

Apakah sdh dilakukan Identifikasi masalah

18 kesehatan tingkat keluarga? Minta hasilnya
 1 2 3 4 5 6

Apakah sdh dilakukan Identifikasi masalah

19 kesehatan tingkat RT atau tingkat Minta hasilnya
Desa/kelurahan?

Apakah sudah ditetapkan prioritas

20 Masalah kesehatan tingkat keluarga Minta hasilnya
(metode USG)

Apakah sudah ditetapkan prioritas

21 Masalah kesehatan tingkat RT atau Minta hasilnya
desa/kelurahan (metode USG)

Apakah sudah ada rumusan masalah

22 Minta hasilnya
kesehatan tingkat keluarga

Apakah sudah ada rumusan masalah

23 Minta hasilnya
kesehatan tingkat desa

Apakah sudah ditetapkan penyebab

24 masalah kesehatan prioritas (metode Fish Minta hasilnya
Bone & Pohon masalah)

Apakah sudah menetapkan cara

25 pemecahan masalah tingkat keluarga Minta hasilnya

Apakah sudah menetapkan cara

26 pemecahan masalah tingkat RT dan Minta hasilnya
Desa/kelurahan

Apakah pemecahan masalah terpilih Minta hasilnya

27 tersebut sudah masukkan dalam RUK (Cek RUK & RPK)
Puskesmas dipadukan dengan Program

Apakah RUK yang tersusun sudah masuk Minta hasilnya

28 dalam RPK? (Cek RUK & RPK)

Apakah intevensi tingkat keluarga sudah Minta hasilnya

dilaksanakan (Cek RUK & RPK)

29
 1 2 3 4 5 6
29

Bila sudah dilaksanakan apa2 Minta hasilnya

intervensinya (padukan dengan perkesmas (Cek RUK & RPK)
keluarga/asuhan keperawatan keluarga)

Apakah intervensi yang dipadukan dengan

program KIA, KB, Gizi,Imunisasi, TB, Minta hasilnya
30 Pengendalian PTM, Kesling, dan program (Cek RUK & RPK)
JKN sudah dijalankan

Bagaimana monitoring dan evaluasi Bukti kegiatan rapat evaluasi

31 Cakupan indikator dan IKS PISPK di Puskesmas

Yang Melakukan Supervisi

1 ( )

2 ( )

3 ( )
ELUARGA

Keterangan
(catat yg diperlukan)

7
 7

Nama:

No HP:
7
 7