PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LAWIR
Alamat : Kompleks Golo Waso – Desa Golo Lero –
Kec. Poco Ranaka Timur – Kabupaten Manggarai Timur – Prov. NTT

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :Nurlin Fartiana

NIP :

Jabatan:Penanggung jawab Poli umum

Dengan ini menerangkan bahwa alat kesehatan berupa Tensimeter air

raksa,Termometer klinis,Timbangan dewasa di poli umum dalam kondisi
rusak berat.

Demikian surat ini saya buat untuk dipergunakan seperlunya.

Penanggung jawab Poli umum

Nurlin Fartiana
 PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LAWIR
Alamat : Kompleks Golo Waso – Desa Golo Lero –
Kec. Poco Ranaka Timur – Kabupaten Manggarai Timur – Prov. NTT

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :Christine d.Welasari

NIP :19891224201212 2 004

Jabatan:Penanggung jawab Ruangan KIA

Dengan ini menerangkan bahwa alat kesehatan berupa Tensimeter air

raksa,Termometer klinis,Timbangan dewasa ,kateter logam,manset
anak,lampu kepala,pompa payudara untuk ASI,di ruangan KIA dalam kondisi
rusak berat.

Demikian surat ini saya buat untuk dipergunakan seperlunya.

Penanggung jawab Ruangan KIA

Christine d.Welasari
NIP :19891224201212 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LAWIR
Alamat : Kompleks Golo Waso – Desa Golo Lero –
Kec. Poco Ranaka Timur – Kabupaten Manggarai Timur – Prov. NTT

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :Yonansius Madu

NIP :19910725201503 1 006

Jabatan :Penanggung jawab Labolatorium

Dengan ini menerangkan bahwa alat kesehatan berupa Hemometer Sahli,

Mikroskop Binocullar di labolatorium dalam kondisi rusak berat.

Demikian surat ini saya buat untuk dipergunakan seperlunya.

Penanggung jawab Labolatorium

Yonansius Madu

NIP.19910725201503 1 006