Uptd Puskesmas Japah: Pemerintah Kabupaten Blora Dinas Kesehatan

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAPAH
Jl. Japah – Todanan, Telp. 085102100308
Kode pos 58257
SURAT PERNYATAAN
Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini ;
Nama : Teguh Ratmono, S.Kep, M.Kes

NIP : 19700303 199003 1 006
Pangkat/ Golongan : Pembina / IV A
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Japah
Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : EKA RATNA SARI, A.Md
NIP : 19850511 201101 2 017
Pangkat/ Golongan : PENGATUR TK. I/ II D
Jabatan : PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN PELAKSANA
Instansi : UPTD PUSKESMAS JAPAH
Telah melaksanakan kegiatan pelayanan laboratorium di UPTD Puskesmas Japah. Demikian surat
pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk mengajukan perpanjangan Surat Ijin Kerja Analis
Laboratorium Kesehatan/ SIK LABKES dan dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.
Blora, 11 Januari 2017

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Japah
Teguh Ratmono, S.Kep, M.Kes

NIP. 19700303 199003 1 006
DINAS KESEHATAN
Kode pos 58257
Kepada :
Hal : Permohonan Ijin Belajar Yth. BAPAK BUPATI BLORA
di
BLORA
Dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

NIP : 19850511 2011 012 017
Pangkat/ Golongan : PENGATUR TK.I/ II D
Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS JAPAH
Dengan ini mengajukan permohonan ijin belajar untuk melanjutkan Pendidikan Studi Profesi D IV
ANALIS KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG.
Sebagai bahan pertimbangan , bersama ini kami lampirkan syarat-syarat sebagai berikut :
1. Surat Pengantar dari Kepala UPTD
2. Surat Permohonan
3. Surat Rekomendasi dari Kepala UPTD
4. Fotocopy SK PNS legalisir
5. Uraian tugas dari Kepala UPTD
6. Fotocopy SK KP terakhir legalisir
7. Fotocopy DP3 1 tahun terakhir
8. Fotocopy Ijazah terakhir legalisir
9. Fotocopy Karpeg legalisir
10. Daftar Riwayat Hidup
11. Surat Keterangan Sehat dan Bebas Narkoba dari Dokter Pemerintah
12. Surat Pernyataan tidak menuntut Penyesuaian Ijasah bermeterai;
13. Surat Keterangan kegiatan perkuliahan tidak mengganggu kedinasan;
14. Surat Keterangan Kepala BKD Blora;
15. Fotocopy Kartu Mahasiswa atau sejenisnya atau surat keterangan dari lembaga pendidikan yang
tersebut lulus ujian masuk;
16. Jadwal
17. Surat Keterangan Akreditasi
Demikian untuk menjadi periksa dan atas terkabulnya permohonan ini saya ucapkan terima kasih.
Blora, 27 September 2016

Hormat saya,
EKA RATNA SARI, A.Md

NIP. 19850511 201101 2 017
DINAS KESEHATAN
Kode pos 58257
SURAT KETERANGAN
Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TEGUH RATMONO, S.Kep, M.Kes
NIP : 19700303 199003 1 006
Pangkat/ Golongan : PEMBINA / IV A
Jabatan : KEPALA UPTD PUSKESMAS JAPAH
Dengan ini menerangkan bahwa :

NIP : 19850511 201101 2 017
Pangkat/ Golongan : PENGATUR TK. I / II D
Instansi : DINAS KESEHATAN KABUPATEN BLORA
Akan melanjutkan Pendidikan Studi Profesi D IV ANALIS KESEHATAN UNIVERSITAS

MUHAMMADIYAH SEMARANG dan pelaksanaan kegiatan pendidikan tidak mengganggu
pelaksanaan tugas kedinasan.
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk dipergunakan sebagai salah satu syarat pengajuan ijin
belajar.

TEGUH RATMONO, S.KEP,M.KES

NIP. 19700303 199003 1 006
DINAS KESEHATAN
Kode pos 58257
SURAT KETERANGAN URAIAN TUGAS

Nomor :
Nama : TEGUH RATMONO, S.KEP, M.KES

NIP : 19700303 199003 1 006
Pangkat/ Golongan : PEMBINA / IV A
Unit Kerja : UPTD LABORATORIUM KESEHATAN
Dengan ini menerangkan bahwa kepada Pegawai Negeri Sipil tersebut di bawah ini :
NIP : 19850511 201101 2 017
Telah diberi tugas pekerjaan sebagai berikut (Terlampir)

Demikian uraian tugas pekerjaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

TEGUH RATMONO, S.KEP,M.KES

NIP. 19700303 199003 1 006
DINAS KESEHATAN
Kode pos 58257
SURAT REKOMENDASI
Nomor :
Nama : TEGUH RATMONO, S.KEP,M.KES

NIP : 19700303 199003 1 006
Pangkat/ Golongan : PEMBINA/ IV A
Dengan ini memberikan rekomendasi/ persetujuan kepada :

Nama : EKA RATNA SARI A.Md
NIP : 19850511 201101 2 017
Pendidikan Terakhir : DIII ANALIS KESEHATAN
Untuk mengikuti Program Pendidikan/ Akademik, di luar jam dinas dengan tidak mengganggu
kelancaran tugas kedinasan, menanggung sendiri biaya pendidikan dan pendidikan yang ditempuh
sesuai kebutuhan organisasi pada :
Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Semarang
Fakultas/ Jurusan : Analis Kesehatan
Jenjang Pendidikan : D-IV
Lokasi : Semarang
Lama Pendidikan : 1 (satu) Tahun
Demikian rekomendasi ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

TEGUH RATMONO, S.KEP, M.KES

NIP. 19700303 199003 1 006
DINAS KESEHATAN
Kode pos 58257
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19850511 2011 012 017
Pendidikan Terakhir : DIII ANALIS KESEHATAN
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila setelah lulus dari Pendidikan Studi
Profesi D IV ANALIS KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG tidak akan
menuntut Penyesuaian Ijasah.
Demikian surat penyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa unsur paksaan dari pihak lain dan
untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Japah Yang Membuat Pernyataan,
TEGUH RATMONO, S.KEP, M.KES EKA RATNA SARI, A.Md

NIP. 19700303 199003 1 006 NIP. 19850511 201101 2 017

Uptd Puskesmas Japah: Pemerintah Kabupaten Blora Dinas Kesehatan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Uptd Puskesmas Japah: Pemerintah Kabupaten Blora Dinas Kesehatan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

Yang bertanda tangan di bawah ini ;

Nama : Teguh Ratmono, S.Kep, M.Kes

Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Blora, 11 Januari 2017

Teguh Ratmono, S.Kep, M.Kes

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Blora, 27 September 2016

EKA RATNA SARI, A.Md

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Akan melanjutkan Pendidikan Studi Profesi D IV ANALIS KESEHATAN UNIVERSITAS

Blora, 27 September 2016

TEGUH RATMONO, S.KEP,M.KES

SURAT KETERANGAN URAIAN TUGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini ;

Nama : TEGUH RATMONO, S.KEP, M.KES

Telah diberi tugas pekerjaan sebagai berikut (Terlampir)

Blora, 27 September 2016

TEGUH RATMONO, S.KEP,M.KES

Yang bertanda tangan di bawah ini ;

Nama : TEGUH RATMONO, S.KEP,M.KES

Dengan ini memberikan rekomendasi/ persetujuan kepada :

Blora, 27 September 2016

TEGUH RATMONO, S.KEP, M.KES

Yang bertanda tangan di bawah ini ;

Nama : EKA RATNA SARI, A.Md

Blora, 27 September 2016

TEGUH RATMONO, S.KEP, M.KES EKA RATNA SARI, A.Md

Anda mungkin juga menyukai