RENCANA AUDIT INTERNAL

1. POKJA UKP

UNIT AUDITOR KEGIATAN/ STANDAR/KRITERIA YANG TGL& TGL&

PROSES YANG DIAUDIT MENJADI ACUAN WAKTU WAKTU
AUDIT I AUDIT II
Pendaftaran Sri Purwati Waktu tanggap saat pelayanan
Nurul Amalia
Nurul Amalia Ketepatan diagnosa
Poli Umum
Sriyati Ketepatan diagnosa
Poli KIA/KB
Laborat Sri Purwati Ketepatan waktu penyerahan hasil

Farmasi Nurul Amalia

IGD Sri Purwati
Ranap Dwi Hartatik
PONED
Sterilisasi Sri Nur H
Keamanan Wantono
lingkungan
MENGETAHUI, ...................., 20.....
KETUA TIM AUDIT
Anggota Tim Audit:
 Lampiran 3: Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Proses Perencanaan program KIA UNIT: UKM KIA

Kriteria Audit Standar akreditasi perencanaan (Bab IV.1 sd IV.3) dan pencapaian kinerja KIA

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian
Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit
Ketidaksesuaian
Perencanaan belum Wawancara
dilakukan (jelaskan bukti/fakta-fakta yang mendukung) Periksa dokumen/rekaman
berdasarkan
masukan dari
sasaran dan lintas
sector
Capairan kinerja K1
dan K4 belum
sesuai dengan
standar yang
ditetapkan
Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisi akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu
penyelesaian (Dapat menggunakan formulir tindkan perbaikan atau pencegahan)
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)
 (lakukan analisis sehingga ditemukan akar masalahnya……)

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

(sebutkan tindakan perbaikan yang akan dilakukan sesuai dengan akar masalah, dan jelaskan kapan akan diselesaikan)

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :

(jelaskan upaya pencegahan agar masalah tidak terjadi lagi)

Unit kerja: Auditor Audit

Tanggal:

Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :