Pengendalian Dokumen

No. Dok : 126/ADM/Bab1/DT/I/2017

No. revisi : 00 LOGO PUSK
Daftar Tgl Terbit : 10 Januari 2107
Tilik Halaman : 1/3

UPT PUSKESMAS TeguhRatmono S. Kep. M. Kes

JAPAH NIP 19700303 199003 1006

Unit :………………………………………………………………………
Nama Petugas :………………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan :………………………………………………………………………
No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak
Berlaku
1. Apakah pengkodean berdasakan kelompok/pokja?
2. Apakah Pengkodean sesuai dengan Standar Akreditasi?
3. Apakah Pengkodean berdasarkan Level Dokumen?
4. Apakah Surat masuk dan keluar sesuai dengan aturan
Pemerintah Kabupaten Blora?
5. Apakah Penomoran kelompok pelayanan dilakukan oleh
kelompok pelayanan masing-masing disesuaikan dengan
sistem pengkodean yang telah ditentukan?
6. Apakah Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan
pengkodean?
7. Apakah Unit kerja hanya digunakan untuk unit-unit
terkait?
Contoh : 001/UKM-Gz/Bab 5/SOP/I/2017
Pengkodean berdasarkan Unit Kerja antara lain: KIA :
Kesehatan Ibu dan Anak, Promkes : Promosi Kesehatan,
Gz : Gizi, P2P : Pengendalian dan Pencegahan Penyakit,
PL: Penyehatan Lingkungan, IMN: Imunisasi, TM: Tim
Mutu, ULP: Unit Layanan Pembelian.
8. Apakah Dokumen terkendali: Salinan dokumen mutu di
UPT Puskesmas Japah yang disampaikan pada pihak yang
tercantum pda daftar distribusi dan peredaran dan
dikendalikan oleh Pengendali Dokumen dengan memberi
paraf, tanggal distribusi dan cap/stempel TERKENDALI
warna Merah?

1
9. Apakah Dokumen Tidak Terkendali: salinan dokumen
mutu di UPT Puskesmas Japah yang disampaikan pada
pihak yang tidak tercantum pada daftar distribusi dan tidak
ditarik dari peredaran jika ada revisi?
10. Apakah Penerbitan/perubahan dokumen mutu di UPT
Puskesmas Japah halaman pertama dan seterusnya dari
Pedoman Mutu, Prosedur Mutu, dan Instruksi Kerja
disajikan dengan membuat daft persetujuan?
11. Kode revisi dituliskan dengan angka 00, 02, 03, dst?
12. Format tanggal : hari-bulan-tahun contoh: 01 Maret 2017?
13. Bila revisi dari Dokumen Mutu sebelumnya menulis jenis
perubahan pada lembar daftar revisi dan melampirkan
pada draft dokumen mutu?
14. Apakah Master Dokumen Mutu (Dokumen Asli) di UPT
Puskesmas Japah yang telah disahkan disimpan di Galeri
Mutu (di stempel dan di catat dalam Register Kendali
Dokumen TM)?
15. Apakah Softcopy Dokumen Mutu disimpan dalam Galeri
Kendali Dokumen Mutu TM?
16. Apakah TM memberi cap “TERKENDALI” warna merah
pada setiap lembar fotocopy dokumen mutu lalu di paraf
dan tanggal pengecekan dibawah cap?
17. Apakah Penyimpanan dokumen yang asli harus rapi,
sesuai metode pengarsipan sehingga mudah dicari kembali
bila diperlukan?
18. Apakah Sekretariat TM atau Bagian Tata Usaha organisasi
dapat memusnahkan fotocopy dokumen yang tidak
berlaku tersebut, namun untuk dokumen yang asli agar
tetap disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai
ketentuan dalam ketentuan retensi dokumen yang berlaku
di UPT Puskesmas Japah?
19. Apakah Dokumen di unit upaya UPT Puskesmas Japah
harus diletakkan di tempat yang mudah dilihat, mudah
diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana?
20. Apakah Dokumen yang Sudah disahkan digandakan setiap
unit kerja yang memenuhi sejumlah kebutuhan?
21. Apakah Dokumen Master/Asli disimpan “Galeri Mutu”
tanpa distempel?
22. Apakah Dokumen yang didistribusikan di stempal cap
“Puskesmas”, di stempel cap “terkendali” Dokumen siap
didistribusikan dan di stempel “Copy” dengan tinta
merah?

2
23. Apakah Dokumen yang sudah di stempel diserahkan ke
unit terkait dan penerima dan menandatangani bukti
penerimaan dokumen?
24. Apakah Setiap unit wajib mengarsipkan dokumen yang
ada di Unit terkait?
25. Apakah Penarikan dokumen dari pendistribusian setiap
unit kerja revisi dokumen/kadaluarsa ditarik dan di
stempel “Tidak Terkendali”. Kemudian disimpan di
“Galeri Mutu” dan dokumen yang dikeluar dari
lingkungan Puskesmas di stempel “Tidak Terkendali”?
26. Apakah menyerahkan kepada Tim Mutu untuk
diidentifikasi atau dimusnahkan?
27. Apakah Bila masih ingin menyimpan dokumen mutu harus
di identifikasi yaitu diberi cap “TIDAK TERKENDALI”
pada setiap Fotocopy dokumen mutu serta disimpan
ditempat yang sudah diberi label tidak berlaku lagi?
28. Apakah Pemusnahan dokumen mutu yang tidak berlaku
harus dibuat berita acara?
29. Apakah Memberi cap “TIDAK VALID” pada dokumen
asli mutu yang tidak berlaku dan memindahkan
penyimpanan ke Dokumen tidak terkendali?
30. Apakah Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu
yang telah ditetapkan. Dokumen internal dapat
dimusnahkan sekurang-kurangnya 5 tahun?
Jumlah

Compliance rate (CR) : …………………………………%

Blora, ……………………..…
Pelaksana / Auditor

…………………………….......
NIP:………………....................