Anda di halaman 1dari 45

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Kutamaya No.21, Kotakulon, Sumedang Sel., Kabupaten Sumedang, Jawa Barat,
No.Tlp: (0261) 202377,
Website : dinkes.sumedangkab.go.id E-mail : dinkes@sumedangkab.go.id , 45311

KEPUTUSAN
KEPALA DINAS KESEHATAN

Nomor : 0084 TAHUN 2023


Lampiran : 1 ( Satu ) Berkas

TENTANG

INDIKATOR KINERJA PUSKESMAS

KEPALA DINAS KESEHATAN

Menimbang : a. bahwa agar penyelenggaraan pelayanan Puskesmas sesuai


dengan perencanaan dan kebutuhan masyarakat, maka
perlu dilakukan monitoring dan penilaian kinerja secara
berkala;

b. bahwa agar dapat melakukan monitoring dan penilaian


kinerja diperlukan indikator sebagai tolok ukur penilaian
kinerja;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud


pada hurup a, dan b diatas dipandang perlu ditetapkan
Keputusan Kepala Dinas Kesehatan tentang Indikator
Kinerja Puskesmas.

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesias Nomor 36 Tahun


2009 tentang Kesehatan;

2. Undang-Undang Nomor 14 tahun 2014 tentang Tenaga


Kesehatan;

3. Peraturan Pemerintah Nomor 2 Tahun 2018 Tentang


Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 31


Tahun 2019 Tentang Sistem Informasi Puskesmas;

5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019


tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019 tentang


Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;

7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016


tentang Manajemen Puskesmas;

Catatan :
✓ UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1
“Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.”
✓ Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang di terbitkan BSrE.
✓ Surat ini dapat dibuktikan keasliannya dengan terdaftar di http://e-office.sumedangkab.go.id, kode: MZQWNJC5
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 74 Tahun 2016
tentang Pelayanan Farmasi di Puskesmas

9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tetang


Keselamatan Pasien;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN
SUMEDANG TENTANG INDIKATOR KINERJA PUSKESMAS

KESATU : Indikator kinerja puskesmas digunakan untuk mengukur


hasil pelayanan dan kinerja seluruh jenis pelayanan;

KEDUA : Penetapan Indikator Kinerja Puskesmas terdiri dari :


A. Indikator Kinerja Berdasarkan Prioritas :
1. Indikator Kinerja Utama ( IKU )
2. Indikator Kinerja berdasarkan Standar Pelayanan
Minimal ( SPM )
B. Indikator Kinerja Berdasarkan Program Prioritas
Nasional ( PPN )

1. Indikator Kinerja Administrasi dan Manajemen (ADMEN)


2. Indikator Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
3. Indikator Kinerja Klinis (UKP)

KETIGA : Penetapan Indikator Kinerja Puskesmas sebagaimana


tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari Surat Keputusan ini, dapat dijadikan
acuan dalam melakukan evaluasi terhadap kinerja
Puskesmas;

KEEMPAT : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan


dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan atau perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sumedang
Pada Tanggal : 27 Januari 2023

Ditandatangani Secara Elektronik Oleh:

DADANG SULAEMAN, S.Sos. M.Kes


NIP. 197011261993031006

Kepala Dinas Kesehatan

Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat
2. Kepala UPT Puskesmas di Lingkup Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang
3. Pertinggal

Catatan :
✓ UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1
“Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.”
✓ Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang di terbitkan BSrE.
✓ Surat ini dapat dibuktikan keasliannya dengan terdaftar di http://e-office.sumedangkab.go.id, kode: MZQWNJC5
LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN SUMEDANG
NOMOR : 0084 TAHUN 2023
TANGGAL : 27 JANUARI 2023
HAL : INDIKATOR KINERJA PUSKESMAS

INDIKATOR KINERJA UTAMA ( IKU )

INDIKATOR
KINERJA
TARGET SATUAN DEFINISI OPRASIONAL FORMULASI PENGUKURAN SUMBER
UTAMA
(IKU)
Kematian perempuan selama
kehamilan atau dalam
periode 42 hari setelah
berakhirnya kehamilan
Jumlah kematian ibu dikali
Per (tanpa memandang usia
100.000 ( konstanta kelahiran
Ratio 95/100. 100.000 gestasi), akibat semua sebab Perpres No. 18 Tahun 2020
hidup pada kematian ibu ) dibagi
kematian ibu 000 KH Kelahiran yang terkait dengan atau tentang RPJMN 2020-2024
Hidup jumlah kelahiran hidup dalam
diperberat oleh kehamilan
kurun waktu 1 tahun
atau penanganannya, tetapi
bukan disebabkan oleh
kecelakaan / cedera atau
kejadian insidental
Jumlah kematian bayi usia 0-1
Kematian yang terjadi pada
tahun dikali 1.000 ( konstanta
Ratio Per 1000 usia 0-1 tahun tetapi bukan
16/1.00 kelahiran hidup pada kematian Perpres No. 18 Tahun 2020
kematian Kelahiran disebabkan oleh
0 KH Hidup bayi ) dibagi jumlah kelahiran tentang RPJMN 2020-2024
bayi kecelakaan, bencana,
hidup dalam kurun waktu 1
cedera atau bunuh diri
tahun

Catatan :
✓ UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1
“Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.”
✓ Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang di terbitkan BSrE.
✓ Surat ini dapat dibuktikan keasliannya dengan terdaftar di http://e-office.sumedangkab.go.id, kode: MZQWNJC5
Jumlah Balita usia 0-59 bulan
dengan kategori status gizi
Balita usia 0-59 bulan
berdasarkan indeks Panjang
dengan kategori status gizi
Badan menurut umur (PB/U)
Proporsi berdasarkan indeks Panjang
atau Tinggi Badan menurutr Perpres No. 18 Tahun 2020
Balita 17% Persentase Badan menurut umut (PB/U)
umur (TB/U) memiliki Z-score tentang RPJMN 2020-2024
stunting atau Tinggi Badan menurut
kurang dari -2 SD dibagi
umur (TB/U) memiliki Z-
jumlah anak usia 0-59 bulan
score kurang dari -2 SD
yang diukur PB/TB pada
periode tertentu x 100 %

Angka PMK NO 13 Tahun 2022 tentang


Kematian Jumlah Kematian akibat Perubahan atas peraturan menteri
Jumlah presentase angka
Karena penyakit DBD dibagi jumlah kesehatan Nomor 21 tahun 2020
< 1% Persentase kematian yang diakibatkan
Penyakit penderita DBD pada Periode tentang Rencana Strategis
oleh DBD
DBD (CFR tertentu x 100% Kementrian Kesehatan Tahun 2020
DBD) - 2024
Data dan informasi tentang
Data dan informasi tentang
tingkat kepuasan masyarakat
tingkat kepuasan
yang diperoleh dari hasil
masyarakat yang diperoleh
pengukuran secara kuantitatif
Indeks dari hasil pengukuran secara
dan kualitatif atas pendapat Permen PANRB No. 14 Tahun 2017
Kepuasan kuantitatif dan kualitatif atas
masyarakat dalam memperoleh tentang Pedoman Survei Kepuasan
Masyarakat 92% Persentase pendapat masyarakat dalam
pelayanan kesehatan di UPTD Masyarakat terhadap
(IKM) bidang memperoleh pelayanan dari
Puskesmas dengan Penyelenggaraan Pelayanan Publik.
kesehatan aparatur penyelenggara
membandingkan antara harapan
pelayanan publik dengan
dan kebutuhannya dengan
membandingkan antara
kenyataan yang didapatkan.
harapan dan kebutuhan nya.

Catatan :
✓ UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1
“Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.”
✓ Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang di terbitkan BSrE.
✓ Surat ini dapat dibuktikan keasliannya dengan terdaftar di http://e-office.sumedangkab.go.id, kode: MZQWNJC5
Ditandatangani Secara Elektronik Oleh:

DADANG SULAEMAN, S.Sos. M.Kes


NIP. 197011261993031006

Kepala Dinas Kesehatan

Catatan :
✓ UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1
“Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.”
✓ Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang di terbitkan BSrE.
✓ Surat ini dapat dibuktikan keasliannya dengan terdaftar di http://e-office.sumedangkab.go.id, kode: MZQWNJC5
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
II KABUPATEN SUMEDANG
NOMOR : 0084 TAHUN 2023
TANGGAL : 27 JANUARI 2023
HAL : INDIKATOR KINERJA PUSKESMAS

INDIKATOR KINERJA PROGRAM PRIORITAS NASIONAL


INDIKATOR
NO TARGET SATUAN DEFINISI OPRASIONAL FORMULASI PENGUKURAN SUMBER
KINERJA PPN
Pencegahan dan penurunan stunting
Jumlah Balita usia 0-59 bulan
dengan kategori status gizi
Balita usia 0-59 bulan dengan
berdasarkan indeks Panjang
kategori status gizi
Badan menurut umur (PB/U)
1 berdasarkan indeks Panjang Perpres No. 18
atau Tinggi Badan menurutr
Proporsi Balita stunting 17% Persentase Badan menurut umut (PB/U) Tahun 2020 tentang
umur (TB/U) memiliki Z-score
atau Tinggi Badan menurut RPJMN 2020-2024
kurang dari -2 SD dibagi jumlah
umur (TB/U) memiliki Z-score
anak usia 0-59 bulan yang
kurang dari -2 SD
diukur PB/TB pada periode
tertentu x 100 %
Penurunan angka kematian ibu dan angka kematian bayi
Kematian perempuan selama
kehamilan atau dalam
periode 42 hari setelah Jumlah kematian ibu dikali
Perpres No. 18
2 Per 100.000 berakhirnya kehamilan 100.000 ( konstanta kelahiran
95/100.000 Tahun 2020
Angka Kematian Ibu Kelahiran (tanpa memandang usia hidup pada kematian ibu ) dibagi
KH tentang RPJMN
Hidup gestasi), akibat semua sebab jumlah kelahiran hidup dalam
2020-2024
yang terkait dengan atau kurun waktu 1 tahun
diperberat oleh kehamilan
atau penanganannya, tetapi
Catatan :
✓ UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1
“Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.”
✓ Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang di terbitkan BSrE.
✓ Surat ini dapat dibuktikan keasliannya dengan terdaftar di http://e-office.sumedangkab.go.id, kode: MZQWNJC5
bukan disebabkan oleh
kecelakaan/cedera atau
kejadian insidental
Jumlah kematian bayi usia 0-1
Kematian yang terjadi pada
tahun dikali 1.000 ( konstanta
Per 1000 usia 0-1 tahun tetapi bukan Perpres No. 18
16/1.000 kelahiran hidup pada kematian
Angka kematian Bayi Kelahiran disebabkan oleh kecelakaan, Tahun 2020 tentang
KH bayi ) dibagi jumlah kelahiran
Hidup bencana, cedera atau bunuh RPJMN 2020-2024
hidup dalam kurun waktu 1
diri
tahun
Jumlah bayi usia 0-11 bln yang
Bayi usia 0-11 bulan yang
Peningkatan cakupan mendapatkan imunisasi dasar PMK No 12 Tahun
3 100% Persen mendapatkan imunisasi
dan mutu imunisasi lengkap dibagi jumlah bayi usia 2017
dasar lengkap
0-11 bln di kali 100
Program penanggulangan tuberkolosis
Angka keberhasilan Angka keberhasilan pasien Jml semua kasus TB yg sembuh SITB
pengobatan pasien TB semua kasus dan pengobatan lengkap/
> 90 % Persen
TB semua kasus Jumlah semua kasus TB yang
4 (success Rate) di obati dan dilaporkan X 100
Cakupan pengobatan Jumlah pengobatan semua CDR semua type = Jml semua SITB
semua kasus TB kasus TB kasus TB (semua type) yang
(Case Detection Rate Persen diobati dan dilaporkan /
=CDR) semua Kasus perkiraan jumlah semua kasus
TB TB x 100
5 Pengendalian penyakit tidak menular dan faktor resikonya

Catatan :
✓ UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1
“Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.”
✓ Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang di terbitkan BSrE.
✓ Surat ini dapat dibuktikan keasliannya dengan terdaftar di http://e-office.sumedangkab.go.id, kode: MZQWNJC5
jumalh penderita hipertensi
usia > 15 tahun di dalam wilayah
Peraturan Menteri
kerjanya yang mendapatkan
Capaian kinerja Pemerintah Kesehatan Republik
pelayanan kesehatan sesuai
Daerah Kabupaten/Kota Indonesia Nomor 4
standar dalam kurun waktu satu
dalam memberikan pelayanan tahun 2019 tentang
tahun dibagi Jumlah estimasi
kesehatan sesuai standar Stndar Teknis
Hipertensi 100 Persen penderita hipertensi usia > 15
yang mendapatkan pelayanan Pemenuhan Mutu
tahun yang berada di wilayah
kesehatan sesuai standar di Pelayanan Dasar
kerjanya berdasarkan angka
wilayah kerjanya dalam pada Standar
prevalensi di kab/ kota
kurun waktu satu tahun Pelayanan Minimal
tersebut dalam kurun waktu
Bidang Kesehatan
satu tahun yang sama di kali
100
jumalh penderita Diabetes
Capaian kinerja Pemerintah Melitus usia > 15 tahun di dalam
Daerah Kabupaten/Kota wilayah kerjanya yang Peraturan Menteri
dalam memberikan mendapatkan pelayanan Kesehatan Republik
pelayanan kesehatan sesuai kesehatan sesuai standar dalam Indonesia Nomor 4
standar bagi penderita DM kurun waktu satu tahun dibagi tahun 2019 tentang
dinilai dari persentase Jumlah estimasi penderita Stndar Teknis
Diabeters Melitus 100 Persen
penderita DM usia 15 tahun Diabetes Melitus usia > 15 tahun Pemenuhan Mutu
ke atas yang mendapatkan yang berada di wilayah kerjanya Pelayanan Dasar
pelayanan kesehatan sesuai berdasarkan angka prevalensi pada Standar
standar di wilayah kerjanya di kab/ kota tersebut dalam Pelayanan Minimal
dalam kurun waktu satu kurun waktu satu tahun yang Bidang Kesehatan
tahun sama
X100
Orang dengan dengan Jumlah Penderita Gangguan
Orang Dengan gangguan jiwa berat mendapat Jiwa Berat mendapat pelayanan
SPM NO 4 Tahun
Gangguan Jiwa Berat 100 Persen pelayanan sesuai stadar dalam kurun waktu satu tahun
2019
( ODGJ ) Berat dalam kurun waktu satu dibagi jumlah target ODGJ
tahun Berat di kali 100
Catatan :
✓ UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1
“Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.”
✓ Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang di terbitkan BSrE.
✓ Surat ini dapat dibuktikan keasliannya dengan terdaftar di http://e-office.sumedangkab.go.id, kode: MZQWNJC5
Jumlah Orang Usia 15-59 tahun
Orang Usia 15-59 tahun yang
yang mendapatkan pelayanan
Usia Produktif 100 Persen mendapat Pelayanan Skrening
dalam kurun waktu satu tahun
Kesehatan
di bagi jumlah orang usia

Ditandatangani Secara Elektronik Oleh:

DADANG SULAEMAN, S.Sos. M.Kes


NIP. 197011261993031006

Kepala Dinas Kesehatan

Catatan :
✓ UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1
“Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.”
✓ Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang di terbitkan BSrE.
✓ Surat ini dapat dibuktikan keasliannya dengan terdaftar di http://e-office.sumedangkab.go.id, kode: MZQWNJC5
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN SUMEDANG
NOMOR : 0084 TAHUN 2023
TANGGAL : 27 JANUARI 2023
HAL : INDIKATOR KINERJA PUSKESMAS

INDIKATOR KINERJA PUSKESMAS

A. INDIKATOR KINERJA UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)

TARGET
KEGIATAN/ DEFINISI OPERASIONAL CARA PERHITUNGAN TARGET SUMBER
PROGRAM DINAS
CAKUPAN
JML %
PROMKES Penyuluhan 96 100% Penyuluhan kelompok oleh Jumlah penyuluhan kelompok di 1. Kep. Menkes
kelompok oleh petugas didalam gedung dalam gedung puskesmas dalam 1 tahun RI No. 585/
petugas Puskesmas adalah X 100% Menkes/ SK/
96 kali (setahun)
kesehatan di penyampaian informasi V/2007,
dalam gedung kesehatan kepada sasaran Pedoman
Puskesmas. pengunjung Puskesmas Pelaksanaan
secara berkelompok (5-30 Promkes di
orang) yang dilaksanakan Puskesmas.,
oleh petugas, dilaksanakan 2 2. Panduan
kali dalam satu minggu Promkes dalam
selama satu bulan (8 kali) Peningkatan
dalam setahun 8 x 12 bln (96 PHBS di
kali), didukung alat Puskesmas.
bantu/media penyuluhan 96 Pusat Promkes,
kali. Pembuktiannya dengan : 2006.
jadwal, materi, dokumentasi,
pemberi materi, alat bantu
yang digunakan, buku visum.

Komunikasi 5% Komunikasi Interpersonal Jumlah pengunjung/pasien puskesmas 1. Kep. Menkes RI


yang mendapatkan KIP/K
Interpersonal dan Konseling (KIP/K) di Jumlah seluruh pengunjung puskesmas X 100% No. 585/
Puskesmas adalah dalam kurun waktu 1 tahun Menkes/ SK/
Catatan :
✓ UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1
“Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.”
✓ Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang di terbitkan BSrE.
✓ Surat ini dapat dibuktikan keasliannya dengan terdaftar di http://e-office.sumedangkab.go.id, kode: MZQWNJC5
dan pengunjung/pasien yang V/2007,
Konseling. harus mendapat tindak Pedoman
lanjut dengant KIP/K di Pelaksanaan
klinik khusus atau klinik Promkes di
terpadu KIP/K, terkait Puskesmas,
tentang Gizi, P2M, sanitasi, Pusat Promkes
PHBS dan lain-lain. Sesuai Depkes –
kondisi/masalah dari Jakarta.
pengunjung/pasien dengan 2. Panduan
didukung alat bantu media Promkes dalam
KIP/K. Pembuktian dengan : Peningkatan
nama pasien, tanggal PHBS di
konsultasi, nama petugas Puskesmas,
konsultan, materi konsultasi, Pusat Promkes,
buku visum 2006.

Pemberdaya 50% Cakupan kunjungan rumah Jumlah kunjungan rumah ke pasien/keluarga 1. Kep. Menkes RI
an Individu/ adalah persentase kegiatan di dalam wilayah kerja puskesmas No. 585/
Keluarga KIP/K yang dilakukan dalam kurun 1 tahun Menkes/ SK/
𝑋 100%
melalui petugas Puskesmas terhadap jumlah seluruh sasaran KIP/K V/2007,
Kunjungan individu/keluarga yang di dalam puskesmas Pedoman
Rumah dilakukan di rumahnya di dalam kurun waktu 1 tahun Pelaksanaan
wilayah kerja Puskesmas Promkes di
dalam kurun waktu satu Puskesmas,
tahun. Pusat Promkes
Depkes –
Jakarta.
2. Panduan
Promkes dalam
Peningkatan
PHBS di
Puskesmas,
Pusat Promkes,
2006.
Pengkajian 70% Cakupan rumah tangga ber- Jumlah rumah tangga ber PHBS 1. Permenkes RI
di wilayah kerja Puskesmas
dan PHBS adalah presentase seluruh rumah tangga yang ada X 100% Nomor:
Pembinaan rumah tangga yang di wilayah puskesmas 2269/MENKES/
PHBS di melaksanakan 10 indikator PER/XI/2011
Tatanan PHBS rumah tangga di Pedoman
wilayah kerja Puskesmas pembinaan
Catatan :
✓ UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1
“Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.”
✓ Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang di terbitkan BSrE.
✓ Surat ini dapat dibuktikan keasliannya dengan terdaftar di http://e-office.sumedangkab.go.id, kode: MZQWNJC5
Rumah dalam kurun waktu satu perilaku hidup
Tangga tahun. bersih dan sehat
(PHBS)
2. Petunjuk Teknis
PHBS Tatanan
Institusi
Kesehatan,
Promkes Jabar
2009, Dinkes
Jabar,
Bandung.
Pembinaan 100% Pembinaan PHBS di tatanan jumlah institusi kesehatan ber − PHBS Petunjuk Teknis
PHBS di Institusi Kesehatan adalah di wilayah kerja Puskesmas PHBS Tatanan
tatanan pengkajian dan pembinaan dalam kurun waktu 1 tahun Institusi
× 100%
Institusi PHBS di tatanan institusi jumlah seluruh institusi kesehatan Kesehatan,Promke
Kesehatan kesehatan (Puskesmas dan yang ada s Jabar 2009,
(Puskesmas jaringannya : puskesmas Dinkes Jabar,
dan pembantu, Polindes, Bandung.
jaringanya : Poskesdes, dll). Pembuktian
Puskesmas dengan : hasil data kajian
Pembantu, PHBS Institusi Kesehatan,
Polindes, tanggal pengkajian, petugas
Poskesdes. yang mengkaji, analisis hasil
dll). kajian
Pembinaan 80% Cakupan Pembinaan UKBM 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑆𝑡𝑟𝑎𝑡𝑎 𝑝𝑜𝑠𝑦𝑎𝑛𝑑𝑢 𝑝𝑢𝑟𝑛𝑎𝑚𝑎 𝑑𝑎𝑛 Pedoman Umum
UKBM dilihat Dilihat Melalui Persentase 𝑠𝑡𝑟𝑎𝑡𝑎 𝑚𝑎𝑛𝑑𝑖𝑟𝑖 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 Pengelolaan
melalui (%)_Posyandu Purnama (40%) 𝑃𝐾𝑀 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 posyandu. Depkes
presentase (%) dan Mandiri (40%) adalah 𝑘𝑢𝑟𝑢𝑛 𝑤𝑎𝑘𝑡𝑢 1 𝑡𝑎ℎ𝑢𝑛 RI, Jakarta. 2011.
Posyandu persentase jumlah posyandu × 100%
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ 𝑝𝑜𝑠𝑦𝑎𝑛𝑑𝑢 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑎𝑑𝑎
strata Purnama dan Mandiri yang 𝑑𝑖 𝑤𝑖𝑙𝑎𝑦𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑃𝑢𝑠𝑘𝑒𝑚𝑎𝑠
Purnama dan ada di wilayah kerja
Mandiri. Puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun
Pembinaan 100% Desa/Kelurahan menjadi jumlah desa/kel berstrata des/kel siaga aktif Kepmenkes 1529/
Pemberdayaa Desa/Kelurahan Siaga Aktif purnama dan mandiri Menkes/ SK/ X/
n Masyarakat dengan Strata Purnama X 100% 2010 tentang
seluruh desa/kel siaga aktif yang ada
Dilihat (30%) dan Mandiri minimal di wil kerja PKM Pedoman Umum
Melalui (20%) dari jumlah Pengembangan
Persentase (%) Desa/Kelurahan yang ada. desa dan

Catatan :
✓ UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1
“Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.”
✓ Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang di terbitkan BSrE.
✓ Surat ini dapat dibuktikan keasliannya dengan terdaftar di http://e-office.sumedangkab.go.id, kode: MZQWNJC5
Desa Siaga Pembuktian dengan : Data kelurahan Siaga
Aktif (untuk Desa/Kelurahan dan Strata Aktif.
Kabupaten)/ Desa/Kelurahan Siaga Aktif,
Kelurahan mapping strata, rencana
intervensi peningkatan
strata.
Pendampinga 100% Kegiatan di Desa/Kelurahan Jumlah desa/kel mendapat pendampingan kegiatan PMK no. 44 Tahun
n yang ada di wilayah Kerja pemberdayaan masy 2016 ttg
Pelaksanaan Puskesmas yang (SMD, MMD) manajemen
SMD dan memerlukan pemberdayaan 𝑋 100% Puskesmas
Jumlah desa/kel yang ada
MMD tentang masyarakat, dengan langkah- di wilayah kerja puskesmas
Kesehatan langkah kegiatan pertemuan
endapat tingkat Desa, Survey Mawas
pendampinga Diri, Musyawarah
n kegiatan Masyarakat Desa I,II, hal
pemberdayaa tersebut bertujuan agar
n masyarakat kegiatan tersebut dapat
(SMD, MMD) berjalan secara kontinyu
karena berdasarkan
kebutuhan masyarakat.
Pembuktian dengan : lokasi
pemberdayaan, dokumentasi
kegiatan, substansi
pemberdayaan masyarakat,
petugas pelaksana.
Kesehatan
Lingkungan
Pengelolaan Persentase 100 Persentase desa/kelurahan Jumlah Desa yang sudah mencapai Stop BABS RPJMN, Renstra
Pelayanan Desa/kelurah dengan Stop Buang Air Besar Terverifikasi di suatu wilayah pada periode tertentu dibagi Kemenkes
Kesehatan an Stop Sembarangan (SBS) Jumlah Desa di wilayah dan pada periode yang sama
Lingkungan Buang air didefinisikan dikali 100 %
besar Desa/kelurahan yang
Sembarangan seluruh penduduknya tidak
(SBS) lagi melakukan praktek
buang air besar
sembarangan dibuktikan
melalui proses verifikasi

Catatan :
✓ UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1
“Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.”
✓ Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang di terbitkan BSrE.
✓ Surat ini dapat dibuktikan keasliannya dengan terdaftar di http://e-office.sumedangkab.go.id, kode: MZQWNJC5
Jumlah desa 100 Jumlah desa yang Jumlah desa yang melaksanakan STBM di Wilayah Pedoman STBM
yang melaksanakan STBM di Puskemas pada periode tertentu dibagi Jumlah seluruh
melaksanaka Wilayah Puskesmas adalah Desa di wilayah Puskesmas dan pada periode yang sama
n STBM Desa yang sudah dilakukan dikali 100%
pemicuan minimal 1
dusun/RW, adanya rencana
kerja masyarakat (RKM) dan
adanya natural leader
Prosentase 100 Prosentase Penduduk Jumlah penduduk dengan akses terhadap fasilitas RPJMN, RPJMD
Penduduk terhadap akses sanitasi yang sanitasi yang layak (jamban sehat) di suatu wilayah pada
terhadap layak (Jamban Sehat) adalah periode tertentu dibagi Jumlah penduduk di wilayah dan
akses sanitasi perbandingan antara pada periode yang sama dikali 100 %
yang layak penduduk yang akses
(jamban terhadap fasilitas sanitasi
sehat) yang layak (jamban sehat)
dengan penduduk
seluruhnya, dinyatakan
dalam persentase
Prosentase 100 Prosentase penduduk Jumlah penduduk yang akses terhadapat air minum RPJMN, RPJMD
penduduk dengan akses berkelanjutan yang layak di wilayah pada periode tertentu dibagi
terhadap terhadap air minum yang Jumlah penduduk yang ada di wilayah dan pada periode
akses air berkualitas adalah yang sama dikali 100%
minum (layak) perbandingan antara
yang penduduk dengan akses
berkualitas terhadap sumber air minum
berkualitas (memenuh
syarat) dengan penduduk
seluruhnya, dinyatakan
dalam persentase.
Persentase 80 Persentase sarana air minum Jumlah Sarana Air Minum Diawasi /Diperiksa Kualitas RPJMN, Renstra
sarana air yang diperiksa kualitasnya Air Minumnya Sesuai Standard adalah jumlah sarana air Kemenkes
minum dan memenuhi syarat di minum yang diawasi yang memenuhi syarat kualitas air
diawasi antara seluruh jumlah minum aman dibagi dengan jumlah sarana air minum
/diperiksa sarana air minum yang ada. yang ada di wilayah tersebut (total sarana) dikali 100%.
kualitas air Sarana Air Minum yang
minumnya dihitung termasuk sarana
sesuai PDAM, PAMSIMAS dan NON
standar PAMSIMAS (Komunal, ada
pengurus dan ada legalitas)

Catatan :
✓ UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1
“Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.”
✓ Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang di terbitkan BSrE.
✓ Surat ini dapat dibuktikan keasliannya dengan terdaftar di http://e-office.sumedangkab.go.id, kode: MZQWNJC5
Jumlah 15 Jumlah Rumah Tangga yang Jumlah kumulatif Rumah tangga yang dilakukan Panduan SKAMRT
Rumah RT/ sarana air minumnya pengawasan dan diperiksa kualitas air minumnya (pH,
Tangga yang Puske dilakukan pengawasan dan TDS, Nitrit, Nitrat dan Crom+6, Coiform dan e-Coli)
dilakukan smas diperiksa kualitas air
Surveilance minumnya (pH, TDS, Nitrit,
Kualitas Air Nitrat dan Crom +6
Minum
(SKAMRT)
Jumlah 100 Fasyankes yang memiliki Jumlah kumulatif Fasyankes (RS dan Puskesmas) yang RPJMN, Renstra
fasyankes pengelolaan limbah medis memiliki pengelolaan limbah medis sesuai standar. Kemenkes
yang sesuai standar adalah rumah
melaksanaka sakit dan pusat kesehatan
n pengelolaan masyarakat yang melakukan
limbah medis pemilahan, pewadahan,
sesuai pengangkutan, penyimpanan
standar yang memenuhi standar,
serta melakukan pengolahan
bekerja sama dengan jasa
pengolah limbah B3 yang
berizin.
Persentase 60 Tempat pengelolaan Pangan Jumlah TPP yang memenuhi syarat kesehatan Renstra Kemenkes
tempat (TPP) yang memenuhi syarat berdasarkan hasil inspeksi Kesehatan Lingkungan sesuai
pengelolaan kesehatan adalah TPP yang standar dalam kurun waktu 1 tahun dibanding jumlah
pangan (TPP) dilaksanakan pengawasan TPP terdaftar dikali 100%
yang melalui inspeksi kesehatan
memenuhi lingkungan (IKL) dan
syarat sesuai memenuhi syarat sesuai
standar standar. TPP terdiri dari:
rumah
makan/restoran/jasaboga/
sentra pangan jajanan, depot
air minum.
Persentase 75 75 Tempat dan Fasilitas Umum Jumlah TFU yang dilaporkan hasil pengawasannya oleh Renstra Kemenkes
tempat dan (TFU) yang dilakukan kabupaten/kota berdasarkan inspeksi kesehatan
fasilitas pengawasan sesuai standar lingkungan minimal 1 kali dalam setahun dibagi jumlah
umum (TFU) adalah tempat dan fasilitas TFU dikali 100 %.
yang umum (pasar, sekolah,
dilakukan Puskesmas) yang dilakukan
pengawasan pengawasan oleh
kabupaten/kota dengan cara
Catatan :
✓ UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1
“Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.”
✓ Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang di terbitkan BSrE.
✓ Surat ini dapat dibuktikan keasliannya dengan terdaftar di http://e-office.sumedangkab.go.id, kode: MZQWNJC5
sesuai melakukan Inspeksi
standar Kesehatan Lingkungan (IKL)
minimal 1 kali dalam kurun
waktu setahun
Pengendalian Persentasi 40 Prosentasi Pengawasan dan Jumlah Produksi pangan rumah tangga yang diawasi dan Renstra Kemenkes
dan Pengawasan Pembinaan Produksi Pangan dibina pada periode tertentu dibagi jumlah Produksi
Pengawasan dan Rumah Tangga yang pangan rumah tangga pada periode yang sama dikali
serta Tindak Pembinaan memiliki sertifikat PIRT 100 %
Lanjut Produksi dinyatakan dalam persentase
Pengawasan Pangan
Sertifikat Rumah
Produksi Tangga yang
Pangan memiliki
Industri sertifikat PIRT
Rumah Tangga
dan Nomor P -
IRT sebagai Izin
Produksi,
untuk Produk
Makanan
Minuman
Tertentu yang
dapat
Diproduksi
oleh Industri
Rumah Tangga
Persentase 60 Prosentase produk makanan Jumlah produk makanan dan minuman yang diperiksa Renstra Dinkes
produk dan minuman yang diperiksa dan memenuhi syarat dibagi jumlah seluruh produk Kab
makanan dan dan memenuhi syarat makanan dan minuman yang diperiksa pada periode
minuman dinyatakan dalam persentase tertentu dikali 100 %
yang
diperiksa dan
memenuhi
syarat
Pembinaan Prosentase 65 Prosentase pembinaan Jumlah Kelompok Olah Raga yang dibina di Wilayah Dinkes Provinsi
upaya pembinaan Kelompok Olah Raga adalah Puskemas pada periode tertentu dibagi Jumlah
kesehatan Kelompok perbandingan antara Kelompok Olah Raga seluruh di wilayah Puskesmas dan
olahraga Olah Raga kelompok olah raga yang pada periode yang sama dikali 100%
dibina dengan jumlah
kelompok olah raga yang
Catatan :
✓ UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1
“Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.”
✓ Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang di terbitkan BSrE.
✓ Surat ini dapat dibuktikan keasliannya dengan terdaftar di http://e-office.sumedangkab.go.id, kode: MZQWNJC5
ada, dinyatakan dalam
persentase
Pembinaan Prosentase 65 Prosentase pembinaan Jumlah Kelompok Kesehatan Kerja yang dibina di Dinkes Provinsi
upaya pembinaan Kelompok Kesehatan Kerja Wilayah Puskemas pada periode tertentu dibagi Jumlah
kesehatan Kelompok adalah perbandingan antara Kelompok Kesehatan Kerja seluruh di wilayah
kerja Kesehatan Kelompok Kesehatan Kerja Puskesmas dan pada periode yang sama dikali 100%
Kerja yang dibina dengan jumlah
Kelompok Kesehatan Kerja
yang ada, dinyatakan dalam
persentase
KESGA DAN
GIZI
1.PENINGK- Persentase 100 Cakupan persalinan di Jumlah ibu yang melahirkan di fasilitas kesehatan di Perpres No. 18
ATAN Persalinan di fasilitas kesehatan adalah wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu satu tahun/ Tahun 2020
KESEHATAN Faskes Pelayanan pertolongan Seluruh ibu bersalin di wilayah kerja Puskesmas dalam tentang RPJMN
IBU, ANAK, KB, persalinan kepada ibu kurun waktu satu tahun x 100% 2020-2024
DAN KESPRO bersalinan di fasilitas
kesehatan dasar dan rujukan
sesuai standar.

Cakupan 100 Cakupan kunjungan Jumlah ibu hamil yang memperoleh pelayanan antenatal
Kunjungan Antenatal adalah Cakupan K4 di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu satu
Antenatal ibu hamil yang telah tahun /Jumlah sasaran ibu hamil di wilayah kerja
memperoleh pelayanan Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun x 100%
antenatal sesuai dengan
standar minimal 4 (empat)
kali selama kehamilannya
disuatu wilayah kerja
Puskesmas pada kurun
waktu satu tahun

Cakupan 100 Cakupan Kunjungan Jumlah neonatus yang telah memperoleh 3 kali
Kunjungan Neonatal (KN) adalah pelayanan Kunjungan Neonatus (KN) pada 6-48 jam, 3-7
Neonatal cakupan neonatus yang telah hari, 8-28 hari sesuai standar di wilayah kerja
memperoleh 3 kali pelayanan puskesmas dalam waktu satu tahun /Seluruh sasaran
Kunjungan Neonatus pada 6- bayi di wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu satu
48 jam, 3-7 hari, 8-28 hari tahun x 100%
sesuai standar (3 kali
Catatan :
✓ UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1
“Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.”
✓ Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang di terbitkan BSrE.
✓ Surat ini dapat dibuktikan keasliannya dengan terdaftar di http://e-office.sumedangkab.go.id, kode: MZQWNJC5
pelayanan) di wilayah kerja
puskesmas dalam waktu satu
tahun
3. PENINGKATAN Persentase 6,87 Persentase ibu hamil anemia Jumlah ibu hamil anemia dibagi jumlah ibu hamil yang
KESEHATAN Anemia Pada adalah jumlah ibu hamil ada di wilayah puskesmas dikali 100%
KELUARGA Ibu Hamil anemia yang ada di wilayah
DAN GIZI puskesmas dalam waktu satu
MASYARAKAT tahun

Persentase 1,17 Persentase BBLR adalah Jumlah BBLR dibagi jumlah kelahiran hidup di wilayah
BBLR jumlah BBLR yang ada di puskesmas dikali 100%
wilayah puskesmas dalam
waktu satu tahun
Persentase 0,63 Persentase balita gizi lebih Jumlah gizi lebih dibagi jumlah balita ditimbang dikali
Balita Gizi adalah jumlah balita dengan 100%
Lebih kategori status gizi lebih
(BB/U)hasil BPB Bulan
Agustus di wilayah
puskesmas dalam waktu satu
tahun
Persentase 0,81 Persentase balita kurus Jumlah Balita kurus dan sangat kurus dibagi jumlah
Balita Kurus adalah jumlah balita dengan balita ditimbang dan diukur PB/TBdikali 100%
kategori status gizi kurus dan
sangat kurus (BB/PB atau
BB/TB) hasil BPB Bulan
Agustus di wilayah
puskesmas dalam waktu satu
tahun
Persentase 100 Persentase lansia yang jumlah lansia yang mendapat skrining kesehatan dibagi
Lansia mendapat skrining kesehatan dengan jumlah lansia yang ada dikali 100%
mendapat adalah persentase lansia dan
Skrining pra lansia yang mendapat
Kesehatan pelayanan skrining

Catatan :
✓ UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1
“Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.”
✓ Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang di terbitkan BSrE.
✓ Surat ini dapat dibuktikan keasliannya dengan terdaftar di http://e-office.sumedangkab.go.id, kode: MZQWNJC5
kesehatan 1x dalam setahun
di wilayah kerja puskesmas
4. KEGIATAN Cakupan 100 Cakupan Kelas ibu hamil Jumlah ibu hamil yang mengikuti kelas ibu di setiap
KESEHATAN Kelas Ibu adalah cakupan pelayanan desa wilayah puskesmas/Jumlahibu hamil yang ada di
KELUARGA Hamil kelas ibu hamil di seluruh seluruh desa wilayah Puskesmas x 100%
(KIA, LANSIA, wilayah puskesmas dalam 1
AUSRM) tahun

Cakupan 100 Cakupan Pelayanan PONED Jumlah kasus emergensi obstetri dan neonatus yang
Pelayanan adalah layanan kesehatan dilayani/ Jumlah kasus emergensi obstetri dan neonatus
PONED yang disediakan oleh yang terjadi di wilayah puskesmas dalam kurun waktu
Puskesmas Puskesmas rawat inap terkait satu tahun x 100%
Rawat Inap kasus emergensi obstetri dan
neonatus tingkat dasar
selama 24 jam sehari dan 7
hari dalam seminggu dalam
waktu 1 tahun
Cakupan 100 Cakupan kunjungan Ibu Jumlah Ibu hamil yang memperoleh pelayanan antenatal
Kunjungan Hamil K-4 adalah Cakupan K4 di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu satu
ibu Hamil K4 ibu hamil yang telah tahun / Jumlah sasaran ibu hamil di wilayah kerja
memperoleh pelayanan puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun X 100 %
antenatal sesuai dengan
standar minimal 4 (empat)
kali selama kehamilannya
disuatu wilayah kerja
Puskesmas pada kurun
waktu satu tahun

Cakupan 79 Cakupan komplikasi Jumlah Komplikasi kebidanan yang mendapatkan


Komplikasi kebidanan yang ditangani penanganan definitif diwilayah kerja puskesmas pada
Kebidanan adalah Ibu dengan kurun waktu satu tahun / jumlah ibu hamil yang ada di
yang komplikasi kebidanan di satu wilayah puskesmas dalam kurun waktu satu tahun X 100
ditangani wilayah kerja pada kurun %
waktu tertentu yang
mendapat penanganan

Catatan :
✓ UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1
“Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.”
✓ Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang di terbitkan BSrE.
✓ Surat ini dapat dibuktikan keasliannya dengan terdaftar di http://e-office.sumedangkab.go.id, kode: MZQWNJC5
definitif sesuai dengan
standar oleh tenaga
kesehatan kompeten pada
tingkat pelayanan dasar dan
rujukan

Cakupan 100 Cakupan pelayanan nifas Jumlah ibu nifas yang telah memperoleh 3 kali pelayanan
Pelayanan adalah Pelayanan kepada ibu sesuai standar di wilayah kerja puskesmas dalam kurun
Nifas Lengkap dan neonatal pada masa 6 satu tahun / seluruh ibu bersalin dalam kurun waktu
jam sampai dengan 42 hari satu tahun X 100 %
pasca persalinan sesuai
standar.

Cakupan 100 Cakupan persalinan di Jumlah ibu yang melahirkan di fasilitas kesehatan
Pertolongan fasilitas kesehatan adalah diwilayah kerja puskesmas pada kurun waktu satu tahun
Persalinan di Pelayanan pertolongan / seluruh ibu bersalin diwilayah kerja puskesmas dalam
Fasilitas persalinan kepada ibu kurun satu tahun X 100 %
Kesehatan bersalinan di fasilitas
kesehatan dasar dan rujukan
sesuai standar.

Laporan 8 laporan Kematian ibu Jumlah kasus kematian ibu yang terjadi di wilayah
Kematian Ibu adalah laporan kematian Puskesmas pada kurun waktu 1 tahun
selama kehamilan atau
dalam periode 42 hari setelah
berakhirnya kehamilan,
akibat semua sebab yang
terkait dengan atau
diperberat oleh kehamilan
atau penanganannya tetapi
bukan disebabkan oleh
kecelakaan/cedera yang
terjadi di wilayah puskesmas
dalam waktu 1 tahun

Laporan 94 Laporan Kematian bayi Jumlah kasus kematian bayi yang terjadi di wilayah
Kematian Bayi adalah kematian anak umur Puskesmas pada kurun waktu 1 tahun
kurang dari 1 tahun yang
terjadi di wilayah puskesmas
dalam waktu 1 tahun
Catatan :
✓ UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1
“Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.”
✓ Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang di terbitkan BSrE.
✓ Surat ini dapat dibuktikan keasliannya dengan terdaftar di http://e-office.sumedangkab.go.id, kode: MZQWNJC5
Cakupan 100 Cakupan Kunjungan Jumlah neonatus yang telah memperoleh pelayanan
Kunjungan Neonatal 1 (KN 1) adalah Kunjungan Neonatus pada masa 6-48 jam setelah lahir
Neonatus cakupan neonatus yang sesuai standar di wilayah kerja Puskesmas dalam waktu
(KN1) mendapatkan pelayanan satu tahun/Seluruh sasaran bayi di wilayah kerja
sesuai standar pada 6-48 jam Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun dikali 100%
setelah lahir di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun.

Cakupan 100 Cakupan Kunjungan Jumlah neonatus yang telah memperoleh 3 kali
Kunjungan Neonatal (KN) Lengkap pelayanan kunjungan neonatus ( KN) 6 – 48 JAM , 3-7
Neonatus adalah cakupan neonatus HARI, 8- 28 hari sesuai standar diwilayah kerja
Lengkap (KN yang telah memperoleh 3 kali puskesmas dalam waktu satu tahun / jumnlah seluruh
Lengkap) pelayanan Kunjungan sasaran bayi di wilayah kerja puskesmas dalam waktu
Neonatus pada 6-48 jam, 3-7 satu tahun X 100 %
hari, 8-28 hari sesuai standar
(3 kali pelayanan) di wilayah
kerja puskesmas dalam
waktu satu tahun

Cakupan 43 Cakupan neonatus dengan Jumlah neonatus dengan komplikasi yang ditangani
Neonatus komplikasi yang ditangani diwilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu satu
dengan adalah neonatus dengan tahun / 15 % sasaran bayi di wilayah kerja puskesmas
Komplikasi komplikasi di wilayah kerja dalam kurun waktu satu tahun X 100 %
yang puskesmas pada kurun
ditangani waktu tertentu yang
ditangani sesuai dengan
standar oleh tenaga
kesehatan terlatih di sarana
pelayanan kesehatan.

Cakupan 100 Cakupan kunjungan bayi Jumlah bayi yang memperoleh pelayanan kesehatan
Kunjungan adalah cakupan bayi yang minimal 4 kali di wilayah kerja npuskesmas dalam kurun
Bayi memperoleh pelayanan waktu tertentu / jumloah seluruh sasaran bayi di wilayah
kesehatan sesuai dengan kerja puskesmas dalam kurun waktu satu tahunj X 100
standar oleh dokter, bidan, %
dan perawat yang memiliki
kompetensi klinis
Catatan :
✓ UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1
“Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.”
✓ Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang di terbitkan BSrE.
✓ Surat ini dapat dibuktikan keasliannya dengan terdaftar di http://e-office.sumedangkab.go.id, kode: MZQWNJC5
kesehatan, paling sedikit 4
kali di wilayah kerja
puskesmas
dalam kurun waktu satu
tahun.

Cakupan 100 Cakupan pelayanan anak Jumlah anak balita yang memperoleh pelayanan balita
Pelayanan balita adalah sesuai standar di wilayah kerja puskesmas dalam kurun
Anak Balita anak balita (12 – 59 bulan) waktu tertentu/ jumlah seluruh anak balita di wilayah
yang memperoleh pelayanan kerja puskesmas dalam kurun waktu satu tahun X 100 %
pemantauan pertumbuhan
minimal 8 kali setahun,
pemantauan perkembangan
(SDIDTK) minimal 2 kali
setahun, serta pemberian
Vitamin A 2 kali setahun

Cakupan 100 Cakupan peserta KB Aktif Jumlah PUS yang menggunakan kontrasepsi di wilayah
Peserta KB adalah jumlah peserta KB kerja puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
Aktif Aktif dibandingkan dengan /seluruh PUS diwilayah kerja puskesmas dalam kurun
jumlah pasangan usia subur waktu satu tahun X 100%
(PUS) di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun.

Cakupan 100 Cakupan SDIDTK


SDIDTK adalahCakupan pemeriksaan Jumlah balita yang mendapat pelayanan SDIDTK /
untuk menemukan secara Jumlah balita dalam kurun waktu satu tahun X 100 %
dini adanya penyimpangan
tumbuh kembang dan
merangsang kemampuan
pada anak usia 0-6 tahun
agar tumbuh dan
berkembang secara optimal
di wilayah puskesmas dalam
waktu 1 tahun

Catatan :
✓ UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1
“Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.”
✓ Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang di terbitkan BSrE.
✓ Surat ini dapat dibuktikan keasliannya dengan terdaftar di http://e-office.sumedangkab.go.id, kode: MZQWNJC5
Cakupan 100 Cakupan MTBS adalah Jumlah balita sakit mendapat pelayanan MTBS/ Jumlah
MTBS cakupan tatalaksana balita balita yang datang berobat ke puskesmas dan
sakit dengan fokus kepada jaringannya dalam 1 tahun x 100%
kesehatan anak usia 0-59
bulan secara menyeluruh di
wilayah puskesmas dalam
waktu 1 tahun

Cakupan 100 Cakupan Kelas ibu balita Jumlah ibu yang mengikuti kelas ibu balita/jumlah ibu
Kelas Ibu adalah cakupan ibu yang balita di wilayah puskesmas x 100%
Balita mempunyai anak berusia 0-5
tahun mendapat pelayanan
edukasi kelompok tentang
kesehatan, gizi, dan stimulasi
pertumbuhan perkembangan
anak di wilayah puskesmas
dalam waktu 1 tahun

Cakupan 100 Cakupan layanan Jumlah balita mendapat layanan pemeriksaan KPSP 2x
Balita pemeriksaan KPSP adalah dalam setahun di Posyandu/ Jumlah balita yang ada x
mendapat cakupan balita yang 100%
layanan mendapat pemeriksaan
pemeriksaan perkembangan balita dengan
KPSP KPSP (Kuesioner Pra Skrining
Perkembangan) 2x setahun di
wilayah kerja puskesmas

Cakupan KIE 100 Cakupan KIE catin adalah Jumlah catin mendapat KIE/jumlah catin yang ada
Catin cakupan pemberian layanan dalam 1 tahun x 100%
KIE di puskesmas bagi calon
pengantin, meliputi
kesehatan reproduksi dan
seksual serta gizi dalam
waktu 1 tahun

Catatan :
✓ UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1
“Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.”
✓ Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang di terbitkan BSrE.
✓ Surat ini dapat dibuktikan keasliannya dengan terdaftar di http://e-office.sumedangkab.go.id, kode: MZQWNJC5
Cakupan 100 Cakupan Skrining kesehatan Jumlah catin yang mendapat pelaynaan skrining
Skrining catin adalah cakupan kesehatan/ jumlah catin yang ada dalam 1 tahun x 100%
Kesehatan pemeriksaan catin di
Catin Puskesmas meliputi
pemeriksaan HB, tes
kehamilan, IMT dan lingkar
lengan WUS dalam waktu 1
tahun

Cakupan 100 Cakupan Pelayanan KB Jumlah ibu bersalin mendapat pelayanan KB pasca
Pelayanan KB pasca persalinan salin/ Jumlah ibu bersalin yang ada dalam 1 tahun x
Pasca Salin adalahcakupan pelayanan 100%
alat dan obat kontrasepsi
segera setelah melahirkan
sampai dengan 42
hari/minggu setelah
melahirkan di wilayah
puskesmas dalam waktu 1
tahun

Cakupan 100 Cakupan Lansia (umur ≥ 60 (Jumlah Lansia yang mendapat skrining
lansia yang tahun) yang mendapat kesehatan)/(Jumlah sasaran lansia (umur > 60 th) di
mendapatkan skrining kesehatan adalah wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu 1 th) x
skrining Cakupan Lansia (umur ≥ 60 100%
kesehatan tahun) yang mendapat
sesuai skrining kesehatandi wilayah
standar kerja Puskesmas minimal
satu kali dalam kurun waktu
1 Tahun.

Catatan :
✓ UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1
“Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.”
✓ Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang di terbitkan BSrE.
✓ Surat ini dapat dibuktikan keasliannya dengan terdaftar di http://e-office.sumedangkab.go.id, kode: MZQWNJC5
Cakupan 100 Cakupan Pembinaan
Pembinaan Posbindu Lansia adalah
Posbindu Cakupan pembinaan
Lansia puskesmas di Posbindu
lansia yang meliputi
pemeriksaan kesehatan fisik Jumlah Desa yang menyelenggarakan pelayanan
dan mental emosional, kesehatan lansia dibagi jumlah seluruh Desa yang ada
pencatatan hasil di wilayah Puskesmas dikali 100% dalam kurun waktu 1
pemeriksaan pada KMS, tahun
pemeriksaan status gizi,
pemeriksaan tekanan darah,
pemeriksaan gula dan
albumin dalam air seni,
pemberian rujukan, dan
penyuluhan kesehatan dalam
waktu 1 tahun

Cakupan 100 Cakupan Pelayanan santun Jumlah lansia yang mendapat pelayanan santun
Pelayanan lansia adalah pelayanan lansia/jumlah lansia yang berkunjung ke puskesmas
Santun puskesmas bagi lansia yang dalam 1 tahun x 100%
Lansia mengutamakan aspek
preventif promotif selain
kuratif rehabilitatif, pro aktif,
baik, sopan, dan memberikan
kemudahan dalam waktu 1
tahun

Puskesmas 1 kali Model penguatan care giver Frekuensi kegiatan pelatihan care giver lansia oleh
Mengembang lansia adalah pelayanan puskesmas bagi keluarga, masyarakat,dan relawan
kan model puskesmas bagi lansia yang
penguatan meliputi perawatan jangka
caregiver panjang dengan melibatkan
informal bagi keluarga, masyarakat, dan
lansia relawan yang dilatih

Catatan :
✓ UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1
“Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.”
✓ Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang di terbitkan BSrE.
✓ Surat ini dapat dibuktikan keasliannya dengan terdaftar di http://e-office.sumedangkab.go.id, kode: MZQWNJC5
Cakupan 100 Cakupan SD/MI sederajat Jumlah SD/MI yang melaksanakan penjaringan
Sekolah yang siswa kelas 1 nya kesehatan dibagi jumlah SD/MI yang ada dikali 100%
(SD/MI/ mendapat pelayanan
sederajat) Pemeriksaan Kesehatan Gigi
yang dan mulut,status gizi, tanda
melaksanaka vital dan ketajaman indera
n penjaringan dari petugas puskesmas
Kesehatan dalam kurun waktu satu
(kelas 1) tahun

Cakupan 100 Cakupan SMP/MTS/ Jumlah SMP/MTS yang melaksanakan penjaringan


Sekolah sederajat yang mendapat kesehatan dibagi jumlah SD/MI yang ada dikali 100%
(SMP/MTS/ pelayanan Pemeriksaan
sederajat) Kesehatan Gigi dan mulut
yang SMP/MTS/sederajat
melaksanaka adalahcakupan
n penjaringan SMP/MTS/sederajat yang
Kesehatan kelas 7 nya mendapat
(kelas 7) pelayanan pemeriksaan
kesehatan gigi dan
mulut,status gizi, tanda vital
dan ketajaman indera dari
petugas puskesmas dalam
kurun waktu satu tahun
Puskesmas 100 Puskesmas mampu Jumlah remaja yang mendapat layanan konseling di
Mampu menyelenggarakan layanan Puskesmas dibagi jumlah sasaran remaja dalam 1 tahun
Laksana konseling kepada remaja dikali 100%
Pelayanan dengan MTPKR dalam kurun
Kesehatan waktu 1 tahun
Peduli Remaja
(PKPR)

Puskesmas 20 Puskesmas membina sekolah Jumlah sekolah mendapat pembinaan sekolah sehat/
membina / madrasah sehat dari setiap Jumlah sekolah yang ada x 100%
minimal 20 % jenjang pendidikan (SD/MI,
SD/MI SMP/MTs, SMA/SMK/MA)
melalui melalui kegiatan trias UKS/M
kegiatan (Pendidikan kesehatan,
UKS/M Pelayanan Kesehatan, dan

Catatan :
✓ UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1
“Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.”
✓ Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang di terbitkan BSrE.
✓ Surat ini dapat dibuktikan keasliannya dengan terdaftar di http://e-office.sumedangkab.go.id, kode: MZQWNJC5
Puskesmas 20 Pembinaan Lingkungan Jumlah sekolah mendapat pembinaan sekolah sehat/
membina Sekolah sehat) dalam kurun Jumlah sekolah yang ada x 100%
minimal 20 % waktu 1 tahun
SMP/MTS melalui kegiatan UKS/M
melalui yangada di wilayah kerja
kegiatan Puskesmas
UKS/M
Puskesmas 20 Jumlah sekolah mendapat pembinaan sekolah sehat/
membina Jumlah sekolah yang ada x 100%
minimal 20 %
SMA/SMK/M
A melalui
kegiatan
UKS/M
Cakupan 2 Cakupan pembinaan Jumlah Posyandu Remaja mendapat pembinaan dibagi
Pembinaan Posya posyandu remaja adalah jumlah posyandu remaja yang ada x 100%
Posyandu ndu cakupan posyandu remaja
Remaja yang mendapat
pelayananedukasi PKHS,
kespro, kesehatan jiwa,
pencegahan penyalahgunaan
NAPZA, pelayanan gizi,
aktifitas fisik, pencegahan
PTM, dan pencegahan
kekerasan di wilayah
puskesmas dalam waktu 1
tahun
Pembinaan GiziEntry data 80 Entry data identitas dan Update data entry SIGIZI per tgl 10 setiap bulan dalam 1
Masyarakat identitas dan pengukuran antropometri tahun
pengukuran balita dan ibu hamil melalui
antropometri SIGIZI Terpadu/ePPGBM
balita dan ibu yang dikelola oleh Puskesmas
hamil melalui setiap bulan
SIGIZI
Terpadu/ePP
GBM
Konfirmasi 80 Konfirmasi dan identifikasi Jumlah balita stunting dan jumlah ibu hamil KEK yang
dan penyebab kekurangan gizi dikonfirmasi dan diidentifikasi penyebabnya/ jumlah
identifikasi pada balita dan ibu hamil

Catatan :
✓ UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1
“Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.”
✓ Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang di terbitkan BSrE.
✓ Surat ini dapat dibuktikan keasliannya dengan terdaftar di http://e-office.sumedangkab.go.id, kode: MZQWNJC5
penyebab KEK adalah kegiatan balita stunting dan ibu hamil KEK yang ada dalam 1
kekurangan puskesmas untuk tahun x 100%
gizi pada melakukan validasi terhadap
balita dan ibu masalah gizi hasil entry
hamil KEK SIGIZI terpadu
Rencana Triwu Rencana kegiatan adalah Rencana kegiatan triwulan 1-4
kegiatan lanan berbagai alternatif kegiatan
berdasarkan untuk penanggulangan
hasil indikator masalah gizi berdasarkan
1) dan 2) hasil entry SIGIZI terpadu,
konfirmasi dan identifikasi
dalam rangka diseminasi
informasi gizi
Asuhan tata 100 Asuhan tata laksana gizi Jumlah balita gizi buruk mendapat asuhan tata laksana
laksana gizi buruk adalah rangkaian gizi buruk/jumlah balita gizi buruk yang ada dalam 1
buruk pada proses untuk menangani tahun x 100%
balita balita gizi buruk oleh tim
bersama tim asuhan gizi puskesmas
asuhan gizi berdasarkan pedoman yang
Puskesmas telah ditetapkan
berdasarkan
SOP
pembinaan 40 Pembinaan ASI eksklusif Jumlah bayi <6 bulan mendapat ASI eksklusif/ jumlah
ASI Eksklusif adalah kegiatan puskesmas bayi <6 bulan yang ada dalam 1 tahun x 100%
kepada ibu untuk meningkatkan
menyusui, cakupan ASI eksklusif yang
keluarganya, meliputi perencanaan,
dan pemberian edukasi,
masyarakat pemberian konseling,
motivasi penyediaan ruang
laktasi di tempat kerja dan
fasilitas umum, koordinasi
izin promosi sufor dengan
Dinkes, pencatatan kohort
ASI Eksklusif dan pelaporan.
Persentase 100 TTD adalah tablet yang Jumlah Ibu Hamil yang mendapat minimal 90
Ibu Hamil sekurangnya mengandung TTD/Jumlah Ibu Hamil yang ada x 100%
mendapat zat besi setara dengan 60 mg
Tablet besi elemental dan 0,4 mg
Tambah asam folat yang disediakan
Catatan :
✓ UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1
“Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.”
✓ Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang di terbitkan BSrE.
✓ Surat ini dapat dibuktikan keasliannya dengan terdaftar di http://e-office.sumedangkab.go.id, kode: MZQWNJC5
Darah (TTD) oleh pemerintah maupun
minimal 90 diperoleh sendiri.
tablet
Persentase 100 Persentase bayi baru lahir Jumlah bayi baru lahir hidup yang di IMD/ jumlah
Bayi Baru yang mendapat IMD adalah seluruh bayi baru lahir X 100 %
Lahir proporsi bayi baru lahir
Mendapatkan hidup yang mendapat IMD
Inisiasi terhadap jumlah bayi baru
Menyusu Dini lahir hidup x 100%.
(IMD)

Persentase 45 Persentase bayi kurang dari 6 Jumlah bayi kurang dari 6 bulan masih mendapat ASI
Bayi 0-6 bulan mendapat ASI Exslusif / jumlah bayi kurang dari 6 bulan yang di recall
bulan Eksklusif adalah jumlah bayi X 100%
mendapatkan kurang dari 6 bulan yang
ASI Eksklusif masih mendapat ASI
Eksklusif di wilayah
puskesmas dalam waktu 1
tahun
Persentase 71,5 Persentase N adalah Jumlah balita yang naik berat badannya / jumlah balita
Balita Naik persentase balita Berat badan yang ditimbang ( balita tiudak ditimbang bulan lalu dan
Timbangan (N) naik mengikuti garis balita baru )X 100 %
pertumbuhan atau kenaikan
berat badan sama dengan
kenaikan berat badan
minimum/KBM atau lebih di
wilayah puskesmas dalam
waktu 1 tahun
Persentase 100 Persentase balita mempunyai Jumlah balita yang mempunyai buku KIA/ Jumlah
Balita KMS/Buku KIA adalah seluruh balita yang ada X 100 %
mempunyai persentase keluarga balita
KMS/ buku yang memiliki dan
KIA memanfaatkan grafik
pemantauan pertumbuhan
pada KMS/Buku KIA di
wilayah puskesmas dalam
waktu 1 tahun
Catatan :
✓ UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1
“Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.”
✓ Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang di terbitkan BSrE.
✓ Surat ini dapat dibuktikan keasliannya dengan terdaftar di http://e-office.sumedangkab.go.id, kode: MZQWNJC5
Persentase 100 Persentase balita mendapat Jumlah bayi 6-11 bln + balita 12 – 59 bln yang mendapat
Balita 6-59 kapsul vitamin A adalah Vit A/ Jumlah balita 6 – 59 bulan X 100 %
bulan jumlah bayi 6-11 bulan
mendapatkan ditambah jumlah balita 12-59
Kapsul Vita A bulan yang mendapat 1 (satu)
Dosis Tinggi kapsul vitamin A pada Bulan
Februari dan Agustus di
seluruh wilayah puskesmas
Persentase 100 Persentase remaja putri Jumlah remaja putri mendapat TTD / jumlah seluruh
Remaja putri mendapat TTD adalah jumlah remaja putri X 100 %
di sekolah remaja putri yang mendapat
usia 12-18 TTD secara rutin setiap
tahun minggu di wilayah
mendapatkan puskesmas dalam waktu 1
TTD tahun
Persentase 100 Persentase Ibu hamil KEK Jumlah ibu hamil KEK yang mendapat makanan
Ibu Hamil mendapat makanan tambahan /jumalh sasaran ibu hamil KEK yang ada X
Kurang Energi tambahan adalah jumlah ibu 100 %
Kronis (KEK) hamil KEK yang
mendapat mendapatkan makanan
Makanan tambahan di wilayah
Tambahan puskesmas dalam waktu 1
tahun
Persentase 100 Persentase balita kurus Jumlah balita kurus yang mendapat makanan tambahan
Balita Kurus mendapat makanan /jumlah balitan kurus yang ada X 100 %
mendapat tambahan adalah persentase
Makanan balita kurus (BB/TB atau
Tambahan BB/PB) yang mendapat PMT
dari Puskesmas dalam waktu
1tahun

Persentase 100 Persentase ibu nifas Jumlah ibu nifas mendapat kapsul Vitamin A 2x/jumlah
Ibu Nifas mendapat Vitamin A adalah ibu nifas yang ada x100%
Mendapat persentase ibu nifas yang
Vitamin A mendapat Vitamin A di
wilayah kerja Puskesmas
dalam waktu satu tahun

Catatan :
✓ UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1
“Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.”
✓ Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang di terbitkan BSrE.
✓ Surat ini dapat dibuktikan keasliannya dengan terdaftar di http://e-office.sumedangkab.go.id, kode: MZQWNJC5
Persentase 100 Persentase rumah tangga Jumlah rumah tangga menggunakan garam beryodium
Rumah menggunakan garam sesuai standar/jumlah rumah tangga yang diperiksa
Tangga beryodium adalah persentase garamx100%
Menggunakan rumah tangga yang
Garam berdasarkan hasil
Beryodium pemeriksaan garam oleh
puskesmas dalam waktu 1
tahun menunjukkan hasil
cukup yodium

Persentase 100 Persentase keluarga balita Jumlah keluarga balita stunting mendapat
keluarga stunting mendapat pendampingan dibagi jumlah keluarga balita stunting
balita pendampingan adalah yang ada dikali 100%
stunting persentase keluarga yang
mendapat memiliki balita stunting dan
pendampinga mendapat konseling
n penilaian pertumbuhan dan
konseling PMBA secara
berkesinambungan di
wilayah puskesmas dalam
waktu satu tahun
P2P
SURVEI Cakupan 100 Persentase Cakupan Jumlah Cakupan Bayi 0-11 Bln mendapatkan Imunisasi Permenkes Nomor
LANS Imunisasi mendapatkan Imunisasi Lengkap dibagi Sasaran Estimasi X 100 % 13 Tahun 2022
EPIDEMIOLOG Dasar Rutin dari Usia 0 s/d 11
I Lengkap (IDL) Bulan, kurun waktu 1 Tahun
Tercapainya 80 Persentase Cakupan Jumlah Cakupan Imunisasi Bayi Perdesa Minimal Permenkes Nomor
UCI Desa Imunisasi bayi dengan Kegiatan 80% 13 Tahun 2022
mendapatkan Imunisasi :
1. Hepatitis B < 24 Jam
2. BCG dan Polio 1 Usia
1 Bulan
3. Penthavalen 1 dan
Polio 2 Usia 2 Bulan.
4. Penthavalent 2 dan
Polio 3 Usia 3 Bulan
5. Penthavalent 3 dan
Polio 4 Usia 4 Bulan
6. Measles Rubella di
Usia 9 Bln
Catatan :
✓ UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1
“Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.”
✓ Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang di terbitkan BSrE.
✓ Surat ini dapat dibuktikan keasliannya dengan terdaftar di http://e-office.sumedangkab.go.id, kode: MZQWNJC5
Cakupan 95 Persentase murid anak SD Jumlah Cakupan Sasaran Anak SD Kls 1, 2 dan 5 dibagi Permenkes Nomor
BIAS mendapatkan Imunisasi, Jumlah Murid yang ada di Sekolah tersebut 13 Tahun 2022
Kurun waktu 1 Tahun 2 Kali
Bulan Agustus dan
September Kelas 1
Bulan Oktober dan November
Kelas 1, 2 dan 5

Pembinaan 100 Rangkaian Penyelenggaran Jumlah jemaah haji yang Buku pedoman
diperiksa/dilayani
dan kesehatan Jemaah haji yang Jumlah seluruh X 100% Pelayanan
pemeriksaan meliputi pelayanan, Jemaah haji Kesehatan Haji
Kesehatan pembinaan dan perlindungan (Kemenkes}
Jemaah haji Jemaah haji ( Pemeriksaan
kesehatan tahap I dan tahap
II, pengukuran kebugaran
Jemaah haji, Vaksinasi
Meningitis Meningokokus)

Tertanganinya 100 Kegiatan penyelidikan yang Jumlah kasus Potensi KLB Buku pedoman
𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑡𝑎𝑛𝑔𝑎𝑛𝑖<24 𝑗𝑎𝑚
KLB penyakit dilakukan pada suatu KLB Jumlah seluruh kejadian X 100% penyelidikan dan
menular atau adanya dugaan suatu kasus potensi KLB penaggulangan
berpotensi KLB yang bertujuan untuk KLB (Kemenkes}
Wabah dalam memastikan adanya KLB,
waktu < 24 mengetahui penyebab,
Jam gambaran epidemiologi,
sumber penyebaran, dan
factor yang
mempengaruhinya serta
menetapkan cara
penanggulangan yang efektif
dan efisien yang dilakukan <
24 jam

Investigasi 90 Pelaksanaan Investigasi Jumlah kasus PD3I Buku pedoman


yang dilakukan PE
kasus /penyelidikan epidemiologi Jumlah seluruh X 100% penyelidikan dan
penyakit yang terhadap kasus/penyakit kasus PD3I penaggulangan
dapat dicegah yang dapat di cegah dengan KLB (Kemenkes}
dengan Imunisasi
Imunisasi
Catatan :
✓ UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1
“Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.”
✓ Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang di terbitkan BSrE.
✓ Surat ini dapat dibuktikan keasliannya dengan terdaftar di http://e-office.sumedangkab.go.id, kode: MZQWNJC5
Meningkatnya 90 Surveilans adalah kegiatan Laporan SKDR lengkap dan tepat waktu dan data yang Permenkes 45
Surveilans analisis secara sistematis dan uptudate tahun 2014
epidemiologi terus menerus terhadap
penyakit, masalah
kesehatan, faktor yang
memengaruhi pada
masyarakat
sehingga dapat dilakukan
penanggulangan yang efektif
dan efisien. Ketepatan dan
kelengkapan laporan.

P2PTM
Pencegahan 1.Pelayanan 806.6 92,82 Capaian kinerja pemerintah Jumlah penghunjung usia 15-59 th Permenkes No 43
dan Pengendali Kesehatan 80 KabupaTen / Kota dalam mendapat pelayanan skrining thn 2016
an pada Usia mem kesehatan sesuai standar dalam
Penyakit Tidak Produktif berikan pelayanan skrining kurun waktu 1 Thn dibagi Jumlah warga
Menular kesehatan pada usia 15-19 usia 15 - 59 tn yang ada di wilayah kerja
thn dalam kurun waktu 1 tahun X 100%
di nilai dari prosentase
pengun
jung usia 15-59 th yang
menda-
pat pelayanan skrening
keseha
tan sesuai standar di wilayah
kerja dalam kurun waktu 1
tahun
Pelayanan 206.5 82,96 Capaian kinerja pemerintah Jumlah penderita hypertensi yang Permenkes No 43
Kesehatan 91 Kabupaen / Kota dalam mem mendapatkan pelayanan kesehatan thn 2016
Penderita berikan pelayanan kesehatan sesuai standar dalam kurun waktu
Hipertensi sesuai standar bagi penderita satu tahun di bagi jumlah estimasi
Hipertensi, di nilai dari penderita hypertensi berdasarkan
presen angka prevalensi kab/ kota dalam
tase jumlah penderita kurun waktu satu tahun pada tahun
hipertensi yang sama X 100%
yang mendapatkan
pelayanan
kesehatan sesuai standar di
Catatan :
✓ UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1
“Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.”
✓ Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang di terbitkan BSrE.
✓ Surat ini dapat dibuktikan keasliannya dengan terdaftar di http://e-office.sumedangkab.go.id, kode: MZQWNJC5
wilayah kerja dalam kurun
waktu
satu tahun

Pelayanan 55.66 93,17 Capaian kinerja pemerintah Jumlah penyandang DM yang


Kesehatan 1 Kabupaen / Kota dalam mem mendapatkan pelayanan kesehatan
Diabetes berikan pelayanan kesehatan sesuai standar dalam kurun waktu
Melitus sesuai standar bagi satu tahun di bagi jumlah penyandang
( DM) penyandang DM berdasarkan angka prevalensi
DM, di nilai dari presen DM Nasional di wilayah kerja dalam
tase jumlah penyandang DM kurun waktu satu tahun pada tahun
yang mendapatkan yang sama X 100%
pelayanan
kesehatan sesuai standar di
wilayah kerja dalam kurun
waktu
satu tahun
Pelayanan 1613 89,58 Capaian kinerja pemerintah Jumlah ODGJ berat ( psikotik) Permenkes No 43
Kesehatan Kabupaten / Kota dalam di wilayah kerja kab/ Kota yang menda thn 2016
orang Dengan mem pat pelayanan kesehatan jiwa Tentang SPM
Gangguan berikan pelayanan kesehatan promotif, preventif sesuai standar Kesehatan
Jiwa ( ODGJ Berat dinilai dengasn dalam kurun waktu satu tahun di bagi
ODGJ)Berat jumlah Jumlah ODGJ berat ( Psikotik) yang ada
ODGJ Berat ( Psikotik)di di wilayah kerja kab/ Kota dalam kurun
wilayah waktu satu tahun yang sama x 100 %
kerjanya yang mendapat
pelayanan
kesehatan jiwa Promotif,
Preventif,
sesuai standar di wilayah
kerja
dalam kurun waktu satu
tahun
Pelayanan 15.59 3,39 Kabupaten / Kota dalam Jumlah penderiata gangguan indra Pedoman Program
Kesehatan 8 % mem di wilayah kerja kab/ Kota yang menda Indra
Indra berikan pelayanan kesehatan pat pelayanan kesehatan Indra Propinsi jawa Barat
Indra dinilai dengan jumlah promotif, preventif sesuai standar
penderita denjgan gangguan dalam kurun waktu satu tahun di bagi
indra di Jumlah p0enderia gangguan indra yang ada

Catatan :
✓ UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1
“Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.”
✓ Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang di terbitkan BSrE.
✓ Surat ini dapat dibuktikan keasliannya dengan terdaftar di http://e-office.sumedangkab.go.id, kode: MZQWNJC5
wilayah kerjanya yang di wilayah kerja kab/ Kota dalam kurun
mendapat waktu satu tahun yang sama x 100%
pelayanan kesehatan
Indra secara Promotif,
Preventif,
sesuai standar di wilayah
kerja
dalam kurun waktu satu
tahun
P2 PM
Pencegahan Proporsi 75% Laporan dan observasi dari Jumlah pasien baru kusta dengan cacat tk 2 / jumlah Kemenkes
dan Kusta Cacat setiap Puskesmas yang ada seluruh pasien kusta yang di obati x 100%
Pengendali TK 2
an Penyakit
Menular
Angka > 90 Angka keberhasilan pasien Jml semua kasus TB yg sembuh dan pengobatan SITB
keberhasilan % TB semua kasus lengkap/ Jumlah semua kasus TB yang di obati dan
pengobatan dilaporkan X 100
pasien TB
semua kasus
(success Rate)
Cakupan Jumlah pengobatan semua CDR semua type = Jml semua kasus TB (semua type) SITB
pengobatan kasus TB yang diobati dan dilaporkan / perkiraan jumlah semua
semua kasus kasus TB x 100
TB (Case
Detection Rate
=CDR) semua
Kasus TB
Insiden Rate < 10 Jumlah kasus DBD pada Jumlah kasus DBD = Jumlah penduduk dalam kurun Google sheet DBD
DBD wilayah tertentu waktu tertentu X 100.000 pddk Jabar
Case Fatalyti <1 Jumlah kematian yang di CFR = Jumlah kematian akibat penyakit DBD : jumlah Google sheet DBD
Rate akibatkan oleh penyakit DBD kasus x 100.000 Jabar
Penemuan Penemuan kasus Balita Diare Balita Diare = 843/1000 Penduduk Sihepi
Kasus Balita
Diare
Penemuan Penemuan kasus semua Semua Umur = 270/1000 Penduduk Sihepi
Kasus Diare umur
semua umur
Persentase 80% Presentase kab/kota yg 80% Jumlah Puskesmas yang melaksanakan tata laksanan Sihepi
Pkm yg Pkm melaksanakan diare / jml semua puskesmas X 100
Catatan :
✓ UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1
“Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.”
✓ Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang di terbitkan BSrE.
✓ Surat ini dapat dibuktikan keasliannya dengan terdaftar di http://e-office.sumedangkab.go.id, kode: MZQWNJC5
melakukan tatalaksana Diare sesuai
tatalaksana standar
Diare sesuai
standar
Penemuan 75% Capaian pelayanan Jumlah Kasus : Jumlah kasus pneumoni balita : jumlah Aplikasi pelaporan
kasus pemeriksaan deteksi dini perkiraan pneumoni balita ( 4,62 % dari jml balita ) ISPA
pneumonia pneumonia pada balita dalam kurun waktu tertentu X 100
Pada balita
Prevalensi
Penemuan Jumlah Kasus HIV Positif Jumlah Orang HIV Positif / Jumlah Total Penduduk X Aplikasi SIHA
Kasus HIV 100
Pelayananan
Kesehatan Capaian Pelayanan Jumlah yang diperiksa / Jumlah Total Populasi beresiko Aplikasi SIHA
Orang dengan 100% Pemeriksaan HIV X 100
Resiko
terinfeksi
Virus HIV
Cakupan 100 % Capaian pemberian POPM Jumlah sasaran yg mendapat obat cacing/ Format laporan
POPM pada kelompok balita , anak Jumlah Sasaran (Posy, Pra Sekolah, SD/MI) X 100 POPM
Cacingan
pada
kelompok
umur balita,
anak
UKM
PENGEMBANG
AN
Kesehatan Cakupan 70 % Pembinaan penyehat Jumlah Penyehat Tradisional yang dibina petugas PKP, Peraturan
Tradisional Pembinaan tradisional adalah upaya puskesmas di wilayah kerja puskesmas dalam kurun Pemerintah No 103
Upaya yang dilakukan oleh waktu satu tahun / Jumlah penyehat tradisional tahun 2014
Kesehatan puskesmas berupa seluruhnya di wilayah puskesmas dalam kurun waktu tentang Pelayanan
Tradisional inventarisir, identifikasi, satu tahun X 100 % Kesehatan
dengan aplikasi Gan Hattra, Tradisional
pencatatan dan pelaporan Empiris, Peraturan
kunjungan klien, serta Menteri Kesehatan
fasilitasi rekomendasi RI No. 61 Tahun
registrasi kesehatan 2016 Tentang
tradisional di wilayah kerja Pelayanan
puskesmas dalam kurun Kesehatan
waktu satu tahun.
Catatan :
✓ UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1
“Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.”
✓ Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang di terbitkan BSrE.
✓ Surat ini dapat dibuktikan keasliannya dengan terdaftar di http://e-office.sumedangkab.go.id, kode: MZQWNJC5
Tradisional
Empiris
Cakupan 100 % Cakupan Penyehat Jumlah Penyehat Tradisional yang dibina petugas PKP, Peraturan
Penyehat Tradisional Terdaftar/Berizin puskesmas diwilayah kerja puskesmas dalam kurun Pemerintah No 103
Tradisional adalah persentase penyehat waktu satu tahun / jumlah penyakit yang ada X 100 % tahun 2014
Terdaftar/ tradisional yang terdaftar tentang Pelayanan
Berizin atau berizin (yang Kesehatan
mempunyai STPT/ STRKT) di Tradisional
wilayah kerja Puskesmas Empiris, Peraturan
dalam kurun waktu satu Menteri Kesehatan
tahun RI No. 61 Tahun
2016 Tentang
Pelayanan
Kesehatan
Tradisional
Empiris
Cakupan 70 % Cakupan Pembinaan Jumlah kelompok TOGA yang dibina petugas puskesmas PKP, Peraturan
Pembinaan Kelompok Taman Obat dan di wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu satu Pemerintah No 103
Kelompok Keluarga (TOGA) yang dibina tahun / jumlah seluruh kelompok TOGA di wilayah tahun 2014
Taman Obat oleh petugas puskesmas yang puskesmas dalam kuruin waktu satu tahun X 100% tentang Pelayanan
dan Keluarga berada di wilayah kerja Kesehatan
(TOGA) puskesmas dalam kurun Tradisional
waktu satu tahun Empiris, Peraturan
Menteri Kesehatan
RI No. 61 Tahun
2016 Tentang
Pelayanan
Kesehatan
Tradisional
Empiris
Cakupan 100 % Cakupan Tukang Gigi yang (Jumlah Tukang Gigi yang dibina oleh dinas kesehatan Peraturan Menteri
Pembinaan dibina olehpetugas yang berada di wilayah kerja puskesmas dalam kurun Kesehatan
Tukang Gigi Puskesmas yang berada di waktu satu tahun/ Jumlah Tukang Gigi seluruhnya di Republik Indonesia
wilayah kerja Puskesmas wilayah kerja puskesmas dalm kurun waktu satu Nomor 39 Tahun
dalam kurun waktu satu tahun)X100% 2014 Tentang
tahun Pembinaan,
Pengawasan Dan
Perizinan,
Pekerjaan Tukang
Gigi
Catatan :
✓ UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1
“Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.”
✓ Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang di terbitkan BSrE.
✓ Surat ini dapat dibuktikan keasliannya dengan terdaftar di http://e-office.sumedangkab.go.id, kode: MZQWNJC5
Cakupan 100 % Cakupan Tukang Gigi (Jumlah Tukang Gigi yang dibina oleh dinas kesehatan Peraturan Menteri
Tukang Gigi Terdaftar/Berizin adalah yang berada di wilayah kerja puskesmas dalam kurun Kesehatan
Terdaftar/ persentase Tukang Gigi waktu satu tahun/ Jumlah Tukang Gigi seluruhnya di Republik Indonesia
Berizin (yang mempunyai surat izin wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu satu Nomor 39 Tahun
tukang gigi) di wilayah kerja tahun)X100% 2014 Tentang
puskesmas dalam kurun Pembinaan,
waktu satu tahun Pengawasan Dan
Perizinan,
Pekerjaan Tukang
Gigi
Jaringan danCakupan 100 % Pembinaan Pembinaan (Jumlah Fasilitas Kesehatan Primer Swasta(Klinik) yang Peraturan Menteri
Jejaring Pembinaan Fasilitas Kesehatan Primer berada di wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu Kesehatan RI No 9
Puskesmas Fasilitas Swasta(Klinik) berupa satu tahun/ Jumlah Fasilitas Kesehatan Primer Tahun 2014
Kesehatan inventarisir, pencatatan dan Swasta(Klinik) seluruhnya di wilayah kerja puskesmas tentang Klinik
Primer pelaporan kunjungan klien, dalm kurun waktu satu tahun)X100%
Swasta(Klinik) serta fasilitasi rekomendasi
Fasilitas Kesehatan Primer
Swasta(Klinik) di wilayah
kerja puskesmas dalam
kurun waktu satu tahun.
Cakupan 100 % Cakupan Fasilitas Kesehatan (Jumlah Fasilitas Kesehatan Primer Swasta(Klinik) yang Peraturan Menteri
Fasilitas Primer Swasta(Klinik) Berizin berada di wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu Kesehatan RI No 9
Kesehatan adalah persentase Fasilitas satu tahun/ Jumlah Fasilitas Kesehatan Primer Tahun 2014
Primer Kesehatan Primer Swasta(Klinik) seluruhnya di wilayah puskesmas tentang Klinik
Swasta(Klinik) Swasta(Klinik) yang terdaftar kesehatan dalm kurun waktu satu tahun)X100%
Berizin atau berizin diwilayah kerja
puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun
UKGMD Cakupan 100 % Cakupan UKGM adalah Jumlah UKBM yang mendapat pembinaan di wilayah PKP, Peraturan
Pembinaan persentase UKBM yang bkerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun Menteri Kesehatan
Kesehatan mendapat pembinaan dari /Jumlah 60 % UKBM yang ada diwilayah kerja Republik Indonesia
Gigi di petugas puskesmas di Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun Nomor 89 Tahun
Masyaakat wilayah kerja Puskesmas 2015 Tentang
dalam kurun waktu setahun Upaya Kesehatan
Gigi dan Mulut
UKGS Cakupan 100 % Pembinaan Kesehatan gigi Jumlah SD yang mendapat pemeriksaan kesehatan gigi PKP, Peraturan
Pembinaan dan mulut adalah kegiatan dan mulut oleh petugas puskesmas di wilayah kerja Menteri Kesehatan
Kesehatan untuk mengubah perilaku puskesmas dalam kurun waktu satu tahun / Jumlah SD Republik Indonesia
Gigi dan mereka dari kurang yang berada di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun Nomor 89 Tahun
menguntungkan menjadi waktu satu tahun X 100 % 2015 Tentang
Catatan :
✓ UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1
“Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.”
✓ Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang di terbitkan BSrE.
✓ Surat ini dapat dibuktikan keasliannya dengan terdaftar di http://e-office.sumedangkab.go.id, kode: MZQWNJC5
Mulut di SD/ menguntungkan terhadap Upaya Kesehatan
MI kesehatan gigi pada murid Gigi dan Mulut
kelas 1

Cakupan 100 % Cakupan Pemeriksaan Jumlah Siswa SD yang mendapat pemeriksaan kesehatan PKP, Peraturan
Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan mulut gigi dan mulut oleh petugas puskesmas di wilayah kerja Menteri Kesehatan
Kesehatan siswa SD adalah persentase puskesmas dalam kurun waktu satu tahun / jumlah Republik Indonesia
Gigi dan siswa SD yang mendapat siswa SD yang berda diwilayah kerja Puskesmas dalam Nomor 89 Tahun
Mulut Siswa pemeriksaan kesehatan gigi kurun waktu nsatu tahun 2015 Tentang
SD dan mulut dari petugas Upaya Kesehatan
puskesmas dalam kurun Gigi dan Mulut
waktu satu tahun
Cakupan 100 % Cakupan Penanganan Siswa Jumlah siswa SD / MI yang mendapat penanganan oleh PKP, Peraturan
Penanganan SD/MI yang Membutuhkan petugas puskesmas di wilayah kerja puskesmas dalam Menteri Kesehatan
Siswa SD Perawatan Kesehatan Gigi kurun waktu satu tahun / jumlah siswa SD / MI yang Republik Indonesia
yang adalah persentase siswa membutuhkan perwatan diwilayah kerja puskesmas Nomor 89 Tahun
Membutuhka SD/MI yang mendapatkan dalam kurun waktu satu tahun X 100% 2015 Tentang
n Perawatan penanganan berupa Upaya Kesehatan
Kesehatan perawatan gigi oleh Petugas Gigi dan Mulut
Gigi di Puskesmas
PIS-PK Indeks 0,3 perse Indeks Keluarga Sehat adalah jumlah keluarga bernilai Y dibagi (jumlah total keluarga - Peraturan Menteri
Keluarga n cakupan indikator keluarga jumlah keluarga bernilai N) Kesehatan RI
Sehat sehat Nomor 89 Tahun
2015 tentang
Pedoman
Penyelenggaraan
Program Indonesia
Sehat dengan
Pendekatan
Keluarga
Perkesmas Cakupan 100 % Jumlah pasien rawat jalan Jumlah pasien yang mendapat asuhan keperawatan PKP, Keputusan
keluarga dalam gedung yang langsung oleh perawat rawat jalan / jumlah pasien yang Menteri Kesehatan
resiko tinggi mendapat asuhan dilakukan pengkajian pemeriksaan fisik oleh perwat pada No 279 Tahun
mendapat keperawatan individu kunjungan rawat jalan IGD di puskesmas pada kurun 2006 Tentang
Askep langsung oleh perawat waktu satu tahun X 100 % Pedoman
keluarga Upaya PERKESMA
S

Catatan :
✓ UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1
“Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.”
✓ Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang di terbitkan BSrE.
✓ Surat ini dapat dibuktikan keasliannya dengan terdaftar di http://e-office.sumedangkab.go.id, kode: MZQWNJC5
Cakupan 100 % Jumlah keluarga yang Jumlah keluarga yang mendapat askep keluarga di PKP, Keputusan
Keluarga mendapat asuhan wilayah kerja puskesmas / jumlah sasaran keluarga yang Menteri Kesehatan
Mandiri III keperawatan keluarga dan bermasalah kesehatan dan tercatat dalam register R1 No 279 Tahun
dan IV pada terdokumentasikan melalui Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun 2006 Tentang
semua kasus askep keluarga sesuai Pedoman
dengan permasalahan yang Upaya PERKESMA
ditemukan termasuk tindak S
lanjut permasalahan pada
indikator Program Indonesia
Sehat dengan Pendekatan
Keluarga
Cakupan 100 % Cakupan hasil akhir tingkat Jumlah keluarga rawan yang dibina yang memenuhi PKP, Keputusan
Keluarga kemandirian Keluarga ( KM III kriteria KM III dan KM IV diwilayah kerja puskesmas Menteri Kesehatan
dengan TBC dan IV) pada keseluruhan dalam kurun waktu satu tahun / seluruh keluarga rawan No 279 Tahun
yang keluarga dalam mengatasi yang ada di wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu 2006 Tentang
mencapai masalah kesehatannya, satu tahun X 100 % Pedoman
(KM III dan setelah mendapatkan askep Upaya PERKESMA
IV) setelah keluarga minimal 4 kali S
minimal 4 kunjungan .
kali
kunjungan
rumah .
Cakupan 100 % Cakupan hasil akhir tingkat Jumlah KM III dan IV pada keluarga dalam penderita TBC PKP, Keputusan
Keluarga kemandirian Keluarga ( KM III di wilayah Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun / Menteri Kesehatan
Mandiri (KM dan IV) pada keluarga jumlah keluarga yang anggota keluarganya menderita No 279 Tahun
III dan IV) dengan penderita TBC , TBC di wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu satu 2006 Tentang
pada keluarga setelah mendapatkan askep tahun X 100 % Pedoman
dengan keluarga minimal 4 kali Upaya PERKESMA
Hipertensi kunjungan . S
yang
mendapat
askep
keluarga .
Cakupan 100 % Cakupan hasil akhir tingkat Jumlah KM III dan IV pada keluarga dengan penderita PKP, Keputusan
Keluarga kemandirian Keluarga ( KM III hipertensi di wilayah puskesmas dalam kurun waktu satu Menteri Kesehatan
Mandiri (KM dan IV) pada keluarga tahun / jumlah keluarga yang anggota keluarganya No 279 Tahun
III dan IV) dengan penderita Hipertensi terdapat penderita hipertensi di wilayah kerja puskesmas 2006 Tentang
pada keluarga , setelah mendapatkan askep dalam kurun waktu satu tahun X 100 % Pedoman Upaya
dengan ODGJ keluarga minimal 4 kali PERKESMAS
yang kunjungan .
Catatan :
✓ UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1
“Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.”
✓ Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang di terbitkan BSrE.
✓ Surat ini dapat dibuktikan keasliannya dengan terdaftar di http://e-office.sumedangkab.go.id, kode: MZQWNJC5
mendapat
askep
keluarga .

Cakupan 100 % Cakupan hasil akhir tingkat Jumlah KM III dan IV pada keluarga dengan penderita PKP, Keputusan
Kelompok kemandirian Keluarga ( KM III ODGJ diwilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu Menteri Kesehatan
Resiko tinggi dan IV) pada keluarga satu tahun / jumlah keluarga yang anggota keluarganya No 279 Tahun
mendapat dengan penderita Orang penderita ODGJ dalam kurun waktu satu tahun X 100 % 2006 Tentang
Askep dengan gangguan Jiwa Pedoman Upaya
(ODGJ) , setelah PERKESMAS
mendapatkan askep keluarga
minimal 4 kali kunjungan .
Cakupan 100 % Jumlah kelompok Resiko Jumlah kelompok resti yang ada di wilayah kerja PKP, Keputusan
masyarakat/ tinggi ( prolanis, kelompok puskesmas yang mendapat askep kelompok pada kurun Menteri Kesehatan
Desa bumil resti, kelompok balita waktu satu tahun / kelompok resiko tinggi yang ada dan No 279 Tahun
mendapat resti dll) yang mendapat tercatat pada buku register kelompok resti dipuskesmas 2006 Tentang
Askep askep kelompok oleh petugas pada kurun waktu 1 tahun X 100 % Pedoman Upaya
Komunitas puskesmas PERKESMAS
Persentase 100 % Jumlah desa/ Jumlah desa/ RW/ RT atau kelurahan yang mendapat PKP, Keputusan
kunjungan kelurahan/RW yang askep komunitas pada kurun waktu 1 tahun / jumlah Menteri Kesehatan
pasien ke mendapat asuhan desa atau RW atau RT atau kelurahan minimal mendapat No 279 Tahun
Sentra keperawatan komunitas oleh askep komunitas dalam kurun waktu 1 tahun 2006 Tentang
keperawatan perawat termasuk Pedoman Upaya
aktif PERKESMAS
Laboratorium Cakupan 100 % Persentase kunjungan Jumlah kunjungan pasien sentra keperwatan / 10 % PKP, Keputusan
pemeriksaan pasien ke Sentra jumlah kunjungan Puskesmas Menteri Kesehatan
laboratorium keperawatan aktif adalah No 279 Tahun
puskesmas Jumlah kunjungan pasien ke 2006 Tentang
Sentra Keperawatan untuk Pedoman Upaya
mendapatkan pelayanan baik PERKESMAS
preventif, promotif, caretif
atau rehabilitatf di
puskesmas, dimana hari
buka pelayanan Sentra
Keperawatan minimal 1 kali
perminggu , dan kontinyu
sepanjang tahun.

Catatan :
✓ UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1
“Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.”
✓ Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang di terbitkan BSrE.
✓ Surat ini dapat dibuktikan keasliannya dengan terdaftar di http://e-office.sumedangkab.go.id, kode: MZQWNJC5
100 % Cakupan jumlah seluruh Jumlah pasien yang melakukan pemeriksaan PKP, Keputusan
pemeriksaan laboratorium laboratorium di puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun Menteri Kesehatan
puskesmas adalah jumlah / jumlah kunjungan apsien ke puskesmas dalam kurun No 279 Tahun
pemeriksaan laboratorium waktu satu tahun X 100 % 2006 Tentang
dibandingkan dengan jumlah Pedoman Upaya
kunjungan pasien ke PERKESMAS
puskesmas keseluruhan
Obat danCakupan 40 100 Persentase Kabupaten / Kota Kriteria/cara mengisi : Kemenkes
Perbekalan Ketersediaan item % dengan ketersediaan obat 1 = obat tersebut tersedia di pelayanan pada bulan
Kesehatan Obat dan obat esensial. pencatatan
Vaksin dan 5 Jumlah Kab/kota yang 0 = obat tersebut tidak tersedia di pelayanan pada
Indikator di Vaksi memiliki minimal 34 item bulan pencatatan
Puskesmas n obat (pemantauan dilakukan NA = item tersebut tidak ada karena tidak dibutuhkan /
terhadap 40 item obat tidak di pakai di IFK
indikator)
Alat KeserhatanKetersediaan 35 > Alat Kesehatan yang harus Total Nilai Aspak Tahun lalu dari semua Puskesmas ASPAK
Alat Pkm dari ada di Puskesmas sesuai dibagi 35 Puskesmas
Kesehatan di 50 % dengan indicator yang ada di
Puskesmas APLIKASI SARANA Prasarana
sesuai ASPAK dan Alat Kesehatan (ASPAK)
Kalibrasi Alat 35 100% Kegiatan Peneraan untuk Semua Puskesmas dan Labkesda yang melakukan Permenkes 54
kesehatan Pkm menentukan kebenaran nilai kegiatan kalibrasi alat kesehatan dalam satu tahun di Tahun 2015
dan 1 penunjukan alat ukur dan / bagi jumlah semua puskesmas dan labkesda di
Labke atau bahan ukur alat kabupaten Sumedang dalam satu tahun.
sda kesehatan
Pembiayaan Universal 97,5 Prosentase masyarakat yang Jumlah peserta BPJS Kesehatan
Kesehatan danHealth % berada dalam sebuah sistem Jumlah Penduduk
Jaminan Coverage mendapatkan akses jaminan
Kesehatan (UHC) yang adil dengan cara
promotive preventif kuratif
rehabilitatif
Upaya Sistem 100 % SPGDT adalah suatu Jumlah kasus yang ditangani Jumlah Kasus yang
Kesehatan Penanggulang mekanisme pelayanan masuk x 100%
Masyarakat an Gawat Korban/Pasien Gawat
Darurat darurat yang terintegrasi dan
Terpadu berbasis call center dengan
menggunakan kode akses
telekomunikasi 119 dengan
melibatkan masyarakat.

Catatan :
✓ UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1
“Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.”
✓ Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang di terbitkan BSrE.
✓ Surat ini dapat dibuktikan keasliannya dengan terdaftar di http://e-office.sumedangkab.go.id, kode: MZQWNJC5
C. INDIKATOR KINERJA ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN (ADMEN)

KEGIATAN TARGET SUMBER


A. MANAJEMEN UMUM PUSKESMAS
1. Mempunyai Rencana 5 Tahunan. Punya. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 44
Tahun 2016 Tentang Pedoman Manajemen
Puskesmas.
2. Ada RUK Disusun Berdasarkan Rencana 5 Tahunan, Dan Melalui Ada, Seluruhnya Ada Analisa Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 44
Analisa Situasi Dan Perumusan Masalah. Dan Perumusan Masalah. Tahun 2016 Tentang Pedoman Manajemen
Puskesmas.
3. Menyusun RPK Secara Terinci Lengkap. Ada. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 44
Tahun 2016 Tentang Pedoman Manajemen
Puskesmas.
4. Melaksanakan Minilokakarya Bulanan. 12 Kali Pertahun. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 44
Tahun 2016 Tentang Pedoman Manajemen
Puskesmas.
5. Melaksanakan Minilokakarya Tribulanan. 4 Kali Pertahun. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 44
Tahun 2016 Tentang Pedoman Manajemen
Puskesmas.
6. Membuat Penilaian Kinerja Puskesmas. Membuat, Mengirimkan Hasil Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 44
PKP Akhir bulan Desember Tahun 2016 Tentang Pedoman Manajemen
setiap tahunnya. Puskesmas.
B. MANAJEMEN SUMBERDAYA
1. Membuat Daftar/ Catatan Kepegawaian/ Daftar Urutan Ada. Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP).
Kepangkatan (DUK) Berisi : Pangkat/Gol. TMT Pangkat/Gol, Status
Kepegawaian, Jenjang Jabatan, Pendidikan Terakhir, Umur, Status
Perkawinan.
2. Mempunyai Arsip Kepegawaian Ada. Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP).

3. Mempunyai Struktur Organisasi Yang Jelas Dan Lengkap. Ada, Lengkap. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 43
Tahun 2019 Tentang Puskesmas.
4. Mempunyai Uraian Tugas Dan Tanggungjawab Seluruh Petugas. Ada, Lengkap. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 43
Tahun 2019 Tentang Puskesmas.
5. Membuat Rencana Kerja Bulanan Dan Tahunan Bagi Setiap Ada, Lengkap. Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP).
Petugas Sesuai Dengan Tugas, Wewenang Dan Tanggungjawab

Catatan :
✓ UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1
“Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.”
✓ Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang di terbitkan BSrE.
✓ Surat ini dapat dibuktikan keasliannya dengan terdaftar di http://e-office.sumedangkab.go.id, kode: MZQWNJC5
6. Melakukan Pembinaan Kepada Petugas Dengan Cara : Penilaian Ada, Lengkap. Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP).
SKP, Pemberian Penghargaan, Kesejahteraan Petugas, Pemberian
Sanksi.
7. Input Data Sistem Imformasi Data SDM Kesehatan Menggunakan Update Input Data Lengkap Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP).
Aplikasi. Pada Aplikasi.
8. Mempunyai Visualisasi Data SDM Kesehatan (Data Kepegawaian, Ada Lengkap. Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP).
Data Status Kepegawaian, Data Kebutuhan)
9. aMempunyai Rencana Peningkatan Kopetensi Seluruh Petugas ( Ada Lengkap. Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP).
Tugas Belajar, Ijin Belajar, Rencana Diklat Lima Tahunan)
10. Mempunyai Penataan Dan Pengelolaan Jabatan Fungsional Untuk Ada. Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP).
Seluruh Jabatan Fungsional.
11. Mempunyai Data Tenaga Kesehatan Yang Melakukan Praktek Ada, Disertai Jumlah Dan Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP).
Mandiri Di Wilayah Kerja Puskesmas. Nama.
12. Mempunyai Daftar Institusi Pendidikan Kesehatan Di Wilayah Kerja Ada (Jumlah, Nama, Dan Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP).
Puskesmas. Lokasi).
13. Ada Pembagian Tugas Dan Tanggung Jawab Tenaga Puskesmas. Ada. Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP).

14. Evaluasi Kinerja Tenaga Kesehatan. Dilaksanakan. Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP).

15. Melaksanakan Dan Melaporkan Ke Dinas Kesehatan Terhadap Tanggal 3 Setiap Bulannya. Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP).
Absensi, Laporan Harian Kerja.
C. MANAJEMEN KEUANGAN
1. Mempunyai Buku Catatan Administrasi Keuangan Terdiri Dari, Ada, Lengkap. Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP).
Buku Kas Umum, Rincian Belanja, Lembaran Penutupan KAS
Perbulan.
2. Berita Acara Pemerikasaan KAS Per Triwulan. Lengkap. Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP).

3. Kepala Puskesmas Melakukan Pemeriksaan Keuangan Secara Melaksanakan Setiap Bulan. Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP).
Berkala.
4. Laporan Pertanggung Jawaban Keuangan Pelayanan Jaminan Tanggal 3 Setiap Bulannya. Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP).
Kesehatan.
D. MANAJEMEN INVENTARIS BARANG
1. Mempunyai Buku Inventaris/ Catatan Aset. Ada. Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP).
2. Mempunyai KIB (Kartu Inventaris Barang). Ada. Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP).
3. Mempunyai Kartu Inventaris Ruangan (KIR). Ada Di Semua Barang. Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP).
4. Melaporkan Hasil Rekonsiliasi Aset. Tanggal 3 Setiap Bulannya. Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP).
E. MANAJEMEN DATA DAN INFORMASI

Catatan :
✓ UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1
“Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.”
✓ Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang di terbitkan BSrE.
✓ Surat ini dapat dibuktikan keasliannya dengan terdaftar di http://e-office.sumedangkab.go.id, kode: MZQWNJC5
1. Susunan Pengelola Data Dan Informasi. Lengkap Meliputi : Penanggung Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP).
Jawab, Koordinator Dan
Anggota.
2. Dokumen Perencanaan Pengembangan Sistem Informasi Lengkap. Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP).
Kesehatan.
3. Adanya Sistem Informasi Puskesmas Yang Meliputi : Pencatatan Lengkap. Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP).
Dan Pelaporan Kegiatan Puskesmas Dan Jaringannya, Survei
Lapangan, Laporan Lintas Sektor Terkait, Laporan Jejaring Fasilitas
Kesehatan Diwilayah Kerja.
4. Penyelenggaraan Informasi Puskesmas Berbasis Teknologi. Sistem Informasi Terintegrasi. Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP).

5. Desiminasi Data Dan Informasi Puskesmas. Sistem Informasi Terintegrasi. Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP).

6. Penyebarluasan Data Dan Informasi Puskesmas Di Social Media. Lengkap Dan Update. Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP).

7. Melaksanakan Dan Melaporkan Capaian SPM, Komunikasi Data, Tanggal 5 Setiap Bulannya. Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP).
Data Inventory Puskesmas, LB1, E-Puskesmas, E-Profil.

Ditandatangani Secara Elektronik Oleh:

DADANG SULAEMAN, S.Sos. M.Kes


NIP. 197011261993031006

Kepala Dinas Kesehatan

Catatan :
✓ UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1
“Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.”
✓ Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang di terbitkan BSrE.
✓ Surat ini dapat dibuktikan keasliannya dengan terdaftar di http://e-office.sumedangkab.go.id, kode: MZQWNJC5

Anda mungkin juga menyukai