PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP KOTAKALER
Jl. Sopian Iskandar No. 34 Tlp.(0261) 203078
E-mail : pkmkotakalersumedang@gmail.com Kode Pos 4532

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG DOKTER

No: /PKM-KK/II/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Sentot Alisjahbana
SIP : 445.9/2432/309/Diskes/DUM/X/2017
Jabatan : Penanggung Jawab UGD dan Rawat Inap

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada :

No Nama NIP/SIKP Jabatan
1. Reni Puspitasari, S.Kep.,Ners. 19820830 201001 2 011 Perawat
2. Ipah Saripah, S.Kep.,Ners. 19790810 200701 2 011 Perawat
3. Aa Rolland M, AMK 19800529 200312 1 005 Perawat
4. Siti Asiyah, AMK 19811101 200902 2 002 Perawat
5. Nuraida Sofianti, AMK 19840124 200902 2 001 Perawat
6. Yuniar Gustiara, Amd.Kep 19940826 201903 2 016 Perawat
7. Nisa Nurhasanah, Amd.Kep 503/KEP.5A502D56/PTSP/2020 Perawat

Untuk melaksanakan : Pelayanan Klinis

Pada Pasien di : UGD dan Rawat Inap
Pada tanggal : 20 Februari 2020
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang :
1. Mengacu pada SOP Pelayanan Klinis yang berlaku di Puskesmas Kotakaler
2. Melaporkan hasil kegiatan secara tertulis pada pemberi tugas limpah.
Demikian surat pelimpahan wewenang dokter ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui, Sumedang, 20 Februari 2020

Kepala UPTD Puskesmas Kotakaler Pemberi Pelimpahan Wewenang

dr. Hj. Mela Amaliani dr. Sentot Alisjahbana

NIP.197502262006042005 445.9/2432/309/Diskes/DUM/X/2017