PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP KOTAKALER
Jl. Sopian Iskandar No. 34 Tlp.(0261) 203078
E-mail : pkmkotakalersumedang@gmail.com Kode Pos 4532

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG DOKTER

No:…../PKM-KK/…../2020

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Rianneta Aprianty
SIP : 199104292019032008
Jabatan : Penanggung Jawab UKP

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang kepada :

No Nama NIP/SIPB Jabatan
1. Hj. Nineu Perawati, Amd.Keb 197410262019052001 Bidan

Untuk melaksanakan : Pelayanan Imunisasi

Pada tanggal : 20 Februari 2020
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam menjalankan tugas pelimpahan wewenang :
1. Mengacu pada SOP Pelayanan Imunisasi yang berlaku di Puskesmas Kotakaler
2. Melaporkan hasil kegiatan secara tertulis pada pemberi tugas limpah.
Demikian surat pelimpahan wewenang dokter ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui, Sumedang, 20 Februari 2020

Kepala UPTD Puskesmas Kotakaler Pemberi Pelimpahan Wewenang

dr. Hj. Mela Amaliani dr. Rianneta Aprianty

NIP.197502262006042005 199104292019032008