SURAT PERNYATAAN PESERTA

UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN

TINGKAT KABUPATEN TOJO UNA UNA

Yang Bertanda Tangan Dibawah ini

1. Nama Peserta : Alamsyah U.Sabi, A.Md.Kep
2. Nip : 19860804 201001 1 003
3. Jenis Jabatan fungsional : Perawat Pelaksana Lanjutan
4. Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang : Perawat Pertama
5. Jenis Kelamin : Laki- Laki
6. Tempat/Tanggal Lahir : Malenge, 4 Agustus 1986
7. Pendidikan Terakhir : D III Keperawatan
8. No. HP : 0878 0353 8794
9. Instansi Kerja
a. Nama Instansi Kerja : Dinas Kesehatan Kab.Tojo Una Una
b. Unit Kerja : Puskesmas Pasokan
c. Alamat : Desa Pasokan
d. Kabupaten/ Kota : Tojo Una Una
e. Provinsi : Sulawesi Tengah
f. No. TLP :-

Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan bukti fisik didalam portofolio
terlampir ini benar-benar hasil karya saya sendiri, dan jika dikemudian hari ternyata
pernyataan dan bukti fisik saya tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dan dampak
hukum sesuai peraturan perundang undangan yang berlaku.

Mengetahui, Pasokan, 24 Desember 2022

Kepala Puskesmas Pasokan Yang Membuat Laporan

Muznah AM. Salilung, A.Md Kep Getuuk Salindri, S.Kep.Ns

NIP. 19680306 198901 2 004 NIP. 19880610 201001 2 002