Surat Pernyataan Peserta Uji

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama peserta : NUR ‘ATIQAH, AMR

2. NIP : 198307292011012007
3. Jenis Jabatan Fungsional : Radiografer
4. Jenjang jabatan fungsioal sekarang : Radiografer Mahir
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Tempat, tanggal lahir : Medan, 29 Juli 1983
7. Pendidikan terakhir : D-III Radiologi
8. Instansi Bekerja
a. Nama Instansi Kerja : RSUD Drs. H. AMRI TAMBUNAN Kab. Deli
Serdang
b. Unit Kerja : Radiologi RSUD Drs. H. AMRI TAMBUNAN
Kab. Deli Serdang
c. Alamat instansi kerja : Jl. Mh. Thamrin No. 126, Lubuk Pakam Pekan
d. Kabupaten/Kota : Deli Serdang
e. Provinsi : SUMATERA UTARA
f. Nomor telp instansi kerja : (061)7952068

Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan bukti fisik di dalam portofolio terlampir
ini benar – benar hasil karya saya sendiri, dan jika di kemudian hari ternyata pernyataan dan
bukti fisik saya tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan
perundang – undangan yang berlaku.

Medan, 19 Oktober 2022

Peserta Uji Kompetensi

NUR ‘ATIQAH, AMR

NIP.19830729 201101 2 007

Mengetahui,

Direktur RSUD DELI SERDANG Ka.Seksi Penunjang Medis

RSUD DELI SERDANG

dr. HANIF FAHRI, MM, M.Ked (KJ), Sp.KJ NUR AFLAH, AMR
NIP. 19711110 200604 1 039 NIP. 19850723 200903 2 010
 Surat Pernyataan Peserta Uji

Yang bertanda tangan di bawah ini :

9. Nama peserta : BERTIANA DIANA LUMBANTORUAN, AMR

10. NIP : 198509022010012034
11. Jenis Jabatan Fungsional : Radiografer
12. Jenjang jabatan fungsioal sekarang : Radiografer Pelaksana Lanjutan
13. Jenis Kelamin : Perempuan
14. Tempat, tanggal lahir : Medan, 02 September 1985
15. Pendidikan terakhir : D-III Radiologi
16. Instansi Bekerja
g. Nama Instansi Kerja : RSUD Drs. H. AMRI TAMBUNAN Kab. Deli
Serdang
h. Unit Kerja : Radiologi RSUD Drs. H. AMRI TAMBUNAN
Kab. Deli Serdang
i. Alamat instansi kerja : Jl. Mh. Thamrin No. 126, Lubuk Pakam Pekan
j. Kabupaten/Kota : Deli Serdang
k. Provinsi : SUMATERA UTARA
l. Nomor telp instansi kerja : (061)7952068

Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan bukti fisik di dalam portofolio terlampir
ini benar – benar hasil karya saya sendiri, dan jika di kemudian hari ternyata pernyataan dan
bukti fisik saya tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan
perundang – undangan yang berlaku.

Medan, 19 Oktober 2022

Peserta Uji Kompetensi

BERTIANA DIANA LUMBANTORUAN,AMR

NIP.198509022010012034

Mengetahui,

Direktur RSUD DELI SERDANG Ka.Seksi Penunjang Medis

RSUD DELI SERDANG

dr. HANIF FAHRI, MM, M.Ked (KJ), Sp.KJ NUR AFLAH, AMR
NIP. 19711110 200604 1 039 NIP. 19850723 200903 2 010