SURAT PERNYATAAN PESERTA UJI KOMPETENSI

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama peserta : HASNANI
2. NIP : 198210152006042038
3. Jenis Jabatan Fungsional : Perawat
4. Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang : Perawat Mahir
5. Jenis Kelamin : Wanita
6. Tempat dan Tanggal Lahir : Maros, 15 Oktober 1982
7. Pendidikan Terakhir : D3 Keperawatan
8. Nomor Ponsel Aktif : 081254406055
9. Instansi Bekerja
a. Nama Instansi Kerja : RSUD Jaraga Sasameh
b. Unit Kerja : IGD
c. Alamat Instansi Kerja : Jl. Patianom No.06 Buntok
d. Kabupaten/Kota : Barito Selatan
e. Nomor Telp Instansi Kerja : (0525) 21261

Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan bukti fisik di dalam portofolio terlampir ini benar-benar
hasil karya saya sendiri, dan jika dikemudian hari ternyata pernyataan dan bukti fisik saya tidak benar, saya
bersedia menerima sanksi dan dampak hokum sesuai peraturan perundang – undangan yang berlaku.

Buntok, 26-08-2022
Mengetahui :
UPT RSUD Jaraga Sasameh
Direktur, Peserta Uji Kompetensi,

dr. NORMAN WAHYU HASNANI

Pembina Tk.I, IV/b
NIP. 198112272010011006
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JARAGA SASAMEH
Jalan Patianom Nomor 6 Buntok Kode Pos 73711 Kalimantan Tengah
Telepon (0525) 21261 Faksimile (0525) 21021
Website : http://rsudjarse.id Email : rsud.jaragasasameh.buntok@gmail.com

SURAT REKOMENDASI
Nomor : /RS.TU.1/800/VIII/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. NORMAN WAHYU

NIP : 198112272010011006
Pangkat / Golongan Ruang : Pembina Tk.I, IV/b
Jabatan : Direktur RSUD Jaraga Sasameh

Dengan ini memberikan Rekomendasi, kepada :

Nama : HASNANI, Amd.Kep

NIP : 198210152006042038
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda Tk.I, III/b
Jabatan (Fungsional) : Perawat Mahir

Untuk mengikuti uji kompetensi perpindahan jabatan / kenaikan jenjang / alih kategori / promosi /
pengangkatan kembali paska penyesuaian jabatan fungsional kesehatan ke jenjang jabatan jabatan
fungsional Perawat Penyelia dan sudah tersedia formasi untuk jabatan yang akan diduduki.

Demikian surat rekomendasi ini agar digunakan sebagaimana mestinya.

UPT RSUD Jaraga Sasameh

Direktur,

dr. NORMAN WAHYU

Pembina Tk.I, IV/b
NIP. 198112272010011006