RUMAH SAKIT RISA SENTRA MEDIKA

Jln. Pejanggik No 115 Telp (0370) 625560 Fax (0370) 625559

Cakranegara – Mataram – Lombok 83231

SURAT IZIN INSTANSI

Nomor: /Ket/Direktur/XII/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. SOLIKAH SRININGSIH, MMR, MH
NIP/NRP : 13121496
Jabatan : DIREKTUR
Instansi : RS RISA SENTRA MEDIKA
Sebagai atasan langsung dari:
Nama : ZAENUL RAHMAYADI SENA
Nomor Registrasi : 1444202300020656
NIP/NRP : 12091402
Jabatan : PERAWAT PELAKSANA
Pangkat Golongan :-
Unit Kerja : RS RISA SENTRA MEDIKA

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami
memberikan IZIN kepada yang bersangkutan untuk:
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Tenaga Kesehatan Kloter.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1444 H / 2023 M, apabila yang bersangkutan
dinyatakan LULUS.

Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

dr. Solikah Sriningsih, MMR, MH Ni Wayan Sri Artati, S.Kep, Ners

NIP / NRP : 13121496 NIP / NRP : 07061209

Pemohon

ZAENUL RAHMAYADI SENA

NIP / NRP : 12091402
Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi
*)

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
 RUMAH SAKIT RISA SENTRA MEDIKA
Jln. Pejanggik No 115 Telp (0370) 625560 Fax (0370) 625559
Cakranegara – Mataram – Lombok 83231

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor: /Ket/Direktur/XII/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Ns. NI WAYAN SRI ARTATI, S.Kep
NIP/NRP : 07061209
Jabatan : KEPALA DIVISI KEPERAWATAN
Instansi : RS RISA SENTRA MEDIKA
Sebagai atasan langsung dari:
Nama : ZAENUL RAHMAYADI SENA
Nomor Registrasi : 1444202300020656
NIP/NRP : 12091402
Jabatan : PERAWAT PRLAKSANA
Pangkat Golongan :-
Unit Kerja : RS RISA SENTRA MEDIKA

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja RS RISA SENTRA MEDIKA
terhitung tanggal 18 September 2022 s.d 16 Desember 2022 , memiliki pengalaman dan kapasitas
melaksanakan tugas sebagai perawat instalasi gawat darurat
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui, Mataram, 16 Desember 2022

*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

dr. Solikah Sriningsih, MMR, MH Ns. Ni Wayan Sri Artati, S.Kep

NIP / NRP : 13121496 NIP / NRP : 07061209

*)

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
 RUMAH SAKIT RISA SENTRA MEDIKA
Jln. Pejanggik No 115 Telp (0370) 625560 Fax (0370) 625559
Cakranegara – Mataram – Lombok 83231

SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ZAENUL RAHMAYADI SENA
Nomor Registrasi :1444202300020656
NIP/NRP :12091402
Jabatan : PERAWAT PELAKSANA
Unit Kerja : RS RISA SENTRA MEDIKA
Jenis Tenaga : PERAWAT

Dengan ini menyatakan bahwa Saya:

1. Tidak terlibat dalam proses hukum sampai dengan menyelesaikan tugas sebagai petugas kesehatan haji
Indonesia tahun 1444 H / 2023 M
2. Bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen, mentaati seluruh peraturan yang berlaku dan
siap ditugaskan dan ditempatkan sesuai kebutuhan operasional di Arab Saudi.
3. Dapat bekerja bekerja secara teamwork dan menjaga soliditas team dalam menjalankan tugas.
4. Menjaga nama baik dan Integritas Pusat Kesehatan Haji.
5. Perokok/bukan perokok*) dan bersedia tidak merokok pada saat mengikuti pelatihan calon petugas
kesehatan haji dan menjalankan tugas sebagai petugas kesehatan haji.

Apabila saya melanggar pernyataan diatas, maka saya bersedia:

1. Dibatalkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia
2. Dipulangkan dari Arab Saudi sebelum tugas selesai.
3. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Republik Indonesia.
4. Dikenakan sanksi administrasi baik Individu maupun institusi tempat bekerja.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.

Mataram, 16 Desember 2022

Yang membuat pernyataan

Ns. Zaenul Rahmayadi, S.Kep

* Coret yang tidak perlu NIP / NRP : 12091402