Data Pribadi

RUMAH SAKIT ISLAM FAISAL
Jl.A.Pangerang PettaraniTelepon No. 0411 – 853364 - 871942

MAKASSAR 90222 Sulawesi Selatan
Email : rsislamfaisal@gmail.com Website :www.rsislamfaisal.com
AKREDITASI KARS KEMENKES RI. NOMOR : KARS – SERT / 310 / II / 2019
Kategori : TKH Provinsi : SULAWESI SELATAN Kab/Kota : KOTA MAKASSAR
Yang terhormat,
Panitia Rekrutmen Tenaga Kesehatan Kloter Tahun 1444 H / 2023 M,
Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi petugas Tenaga Kesehatan Kloter
1444 H / 2023 M sebagai : TKH/DOKTER dengan kelengkapan data sebagai berikut:
Data Pribadi
Nomor KTP 7371042603820001
Nama : AHMAD IRSYAL RASYAD
Tempat Lahir : UJUNG PANDANG
Tanggal Lahir : 26-03-1982
Status : MENIKAH
MONGINSIDI BARU KOMP. PURI
Alamat : MUTIARA 4 NO 10
Kode Pos 90222
No. HP 081140096966
Email : iyal.the.doctor@gmail.com
Provinsi : SULAWESI SELATAN
Kabupaten/Kota : KOTA MAKASSAR
Data Ijazah
S1/Setara
Nomor Ijazah : 110/A.08/FKD-KU/SF-UMI/2011
Jurusan : DOKTER
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 17-01-2011
Pendidikan
Pendidikan (Sesuai minat tugas) : S1 BIDANG KEDOKTERAN
Sertifikat Kegawatdaruratan
#1 ACLS : 2015 / 1965/04/2015
SK Petugas
Tidak punya SK Petugas
Pekerjaan Sekarang
Status Kepegawaian : PEGAWAI SWASTA
NIP/NRP/Nomor Pegawai 0339260382160117

Masa Kerja Pegawai : 5 TAHUN
Status Kelembagaan : KLINIK / RUMAH SAKIT SWASTA
Jenis Satuan Kerja : FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
Unit Kerja : RUMAH SAKIT SWASTA
Nama Unit Kerja : RS ISLAM FAISAL

Bagian : IGD / UGD
Sebagai : DOKTER UMUM
Mulai Tugas : 16-01-2017
Alamat Unit Kerja : JL. A.P.PETTARANI MAKASSAR
Provinsi : SULAWESI SELATAN
Kabupaten/Kota : KOTA MAKASSAR
Mengetahui, ..........................., ....................

*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung
.................................... ....................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : NIP / NRP :
Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD
Pemohon
AHMAD IRSYAL RASYAD

NIP / NRP : 0339260382160117
* dilengkapi dengan materai 10.000
*)
1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
SURAT IZIN INSTANSI

Nomor: ....................................................
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
NIP/NRP :
Jabatan :
Instansi :
Sebagai atasan langsung dari:
Nomor Registrasi 1444202300018239
NIP/NRP 0339260382160117
Jabatan :
Pangkat Golongan :
Unit Kerja : RS ISLAM FAISAL
Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami
memberikan IZIN kepada yang bersangkutan untuk:
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Tenaga Kesehatan Kloter.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1444 H / 2023 M, apabila yang bersangkutan
dinyatakan LULUS.
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung
.................................... ....................................
(Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : NIP / NRP :
Dilengkapi TTD dan Cap Basah
Dilengkapi TTD
Pemohon
AHMAD IRSYAL RASYAD

NIP / NRP : 0339260382160117
* dilengkapi dengan materai 10.000
Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi
*)


SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor: ....................................................

Nama : dr. SATRIAWAN ABADI Sp.PD.,KIC
NIP/NRP :-
Jabatan : KETUA KOMITE MEDIK
Instansi : RS ISLAM FAISAL
Sebagai atasan langsung dari:
Nama : dr. AHMAD IRSYAL RASYAD
Nomor Registrasi :1444202300018239
NIP/NRP : 0339260382160117
Jabatan : SEKRETARIS KOMITE EDIK
Pangkat Golongan :
Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja RS ISLAM FAISAL terhitung
tanggal ......................... s.d.........................., memiliki pengalaman dan kapasitas melaksanakan tugas sebagai
.......................................................................................................................... (tulis manual).
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Mengetahui, Makassar, 13 Desember 2022

Pimpinan Instansi Atasan Langsung
dr. Andi Hadijah Iriani, Sp.THT-KL.,M.Si dr. Satriawan Abadi Sp.PD.,KIC

SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Nomor Registrasi 1444202300018239
NIP/NRP 0339260382160117
Jabatan : SEKRETARIS KOMITE MEDIK
Jenis Tenaga :
Dengan ini menyatakan bahwa Saya:

1. Tidak terlibat dalam proses hukum sampai dengan menyelesaikan tugas sebagai petugas kesehatan haji
Indonesia tahun 1444 H / 2023 M
2. Bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen, mentaati seluruh peraturan yang berlaku dan
siap ditugaskan dan ditempatkan sesuai kebutuhan operasional di Arab Saudi.
3. Dapat bekerja bekerja secara teamwork dan menjaga soliditas team dalam menjalankan tugas.
4. Menjaga nama baik dan Integritas Pusat Kesehatan Haji.
5. Perokok/bukan perokok*) dan bersedia tidak merokok pada saat mengikuti pelatihan calon petugas
kesehatan haji dan menjalankan tugas sebagai petugas kesehatan haji.
Apabila saya melanggar pernyataan diatas, maka saya bersedia:

1. Dibatalkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia
2. Dipulangkan dari Arab Saudi sebelum tugas selesai.
3. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Republik Indonesia.
4. Dikenakan sanksi administrasi baik Individu maupun institusi tempat bekerja.
Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.
..........................., ....................
Yang membuat pernyataan
....................................
* Coret yang tidak perlu
NIP / NRP : 0339260382160117
Dilengkapi TTD dan materai 10.000

Data Pribadi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Data Pribadi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RUMAH SAKIT ISLAM FAISAL

Jl.A.Pangerang PettaraniTelepon No. 0411 – 853364 - 871942

AKREDITASI KARS KEMENKES RI. NOMOR : KARS – SERT / 310 / II / 2019

Kategori : TKH Provinsi : SULAWESI SELATAN Kab/Kota : KOTA MAKASSAR

AKREDITASI KARS KEMENKES RI. NOMOR : KARS – SERT / 310 / II / 2019

NIP/NRP/Nomor Pegawai 0339260382160117

AKREDITASI KARS KEMENKES RI. NOMOR : KARS – SERT / 310 / II / 2019

Nama Unit Kerja : RS ISLAM FAISAL

Mengetahui, ..........................., ....................

AHMAD IRSYAL RASYAD

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

AKREDITASI KARS KEMENKES RI. NOMOR : KARS – SERT / 310 / II / 2019

SURAT IZIN INSTANSI

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

AHMAD IRSYAL RASYAD

Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

AKREDITASI KARS KEMENKES RI. NOMOR : KARS – SERT / 310 / II / 2019

4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota

AKREDITASI KARS KEMENKES RI. NOMOR : KARS – SERT / 310 / II / 2019

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Mengetahui, Makassar, 13 Desember 2022

dr. Andi Hadijah Iriani, Sp.THT-KL.,M.Si dr. Satriawan Abadi Sp.PD.,KIC

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

AKREDITASI KARS KEMENKES RI. NOMOR : KARS – SERT / 310 / II / 2019

Dengan ini menyatakan bahwa Saya:

Apabila saya melanggar pernyataan diatas, maka saya bersedia:

Anda mungkin juga menyukai