Kategori : PPIH Provinsi : SULAWESI SELATAN Kab/Kota : KOTA MAKASSAR

Yang terhormat,
Panitia Rekrutmen Tenaga Kesehatan PPIH Arab Saudi Tahun 1444 H / 2023 M,

Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi petugas Tenaga Kesehatan PPIH
Arab Saudi 1444 H / 2023 M sebagai : PPIH/PERAWAT IGD / UGD / EMERGENCY UNIT dengan
kelengkapan data sebagai berikut:

Data Pribadi
Nomor KTP : 7313076801850003
Nama : NUR ALLAMAH SULTAN
Tempat Lahir : BELAWA
Tanggal Lahir : 28-01-1985
Status : MENIKAH
VILA MUTIARA KIRANA UTAMA NO.39
RT/RW : 006/013 KEL/DESA :
Alamat : BULUROKENG KECAMATAN :
BIRINGKANAYA KOTA : MAKASSAR
Kode Pos : 90243
No. HP : 085214144118
Email : allamahnur@gmail.com
Provinsi : SULAWESI SELATAN
Kabupaten/Kota : KOTA MAKASSAR

Data Ijazah
D3
Nomor Ijazah : 070/2006
Jurusan : KEPERAWATAN
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 20-09-2006
S1/Setara
Nomor Ijazah : 142012018001672
Jurusan : KEPERAWATAN
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 03-11-2018
Profesi
Nomor Ijazah : 3308081/14901/093156/XI/2019
Jurusan : KEPERAWATAN
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 18-11-2019

Pendidikan
Pendidikan (Sesuai minat tugas) : NERS

Sertifikat Kegawatdaruratan
#1 BTCLS : 2021 / 15717
#2 SPGDT : 2021 / 15717
SK Petugas
Tidak punya SK Petugas
Pekerjaan Sekarang
Status Kepegawaian
NIP/NRP/Nomor Pegawai
Masa Kerja Pegawai
Status Kelembagaan
Jenis Satuan Kerja
Unit Kerja
Nama Unit Kerja
Bagian
Sebagai
Mulai Tugas
Alamat Unit Kerja
Provinsi
Kabupaten/Kota
Mengetahui,
Direktur
dr. ST Haeriyah Bohari, Sp.S
NIP : 19610406 198710 2001
: PNS
: 198501282014022002
: 8 TAHUN
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
: (SKPD)
: FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
: RSUD PROVINSI
: UPT RSUD SAYANG RAKYAT
: IGD / UGD
: PERAWAT IGD / UGD / EMERGENCY UNIT
: 12-05-2014
JL.PAHLAWAN NO.1000 KELURAHAN :
: BULUROKENG KECAMATAN :
BIRINGKANAYA KOTA : MAKASSAR
: SULAWESI SELATAN
: KOTA MAKASSAR
Makassar, 30 November 2022
Atasan Langsung
Kamaruddin, S.Kep
NIP : 19770217 199702 1 001
Pemohon
NUR ALLAMAH SULTAN
NIP : 19850128 201402 2 002
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SAYANG RAKYAT
Jalan Pahlawan Kelurahan Bulurokeng Kecamatan Biringkanaya Makassar 90243 Telepon 082110671071
Website: www.rsudsayangrakyat.com E-mail: tata_usaha@rsudsayangrakyat.com

SURAT IZIN INSTANSI

Nomor: 440/ 5881/UPT. RSUD-SR
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : KAMARUDDIN, S.Kep
NIP/NRP : 19770217 199702 1 001
Jabatan : KEPALA SEKSI KEPERAWATAN
Instansi : UPT. RSUD SAYANG RAKYAT

Sebagai atasan langsung dari:

Nama : NUR ALLAMAH SULTAN
Nomor Registrasi : 1444202300005317
NIP/NRP : 198501282014022002
Jabatan : PERAWAT MAHIR
Pangkat Golongan : PENATA MUDA / IIIa
Unit Kerja : UPT RSUD SAYANG RAKYAT

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami
memberikan IZIN kepada yang bersangkutan untuk:
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Tenaga Kesehatan PPIH Arab Saudi.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1444 H / 2023 M, apabila yang bersangkutan
dinyatakan LULUS.

Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui, Makassar, 30 November 2022

Direktur Atasan Langsung

dr. ST Haeriyah Bohari, Sp.S Kamaruddin, S.Kep

NIP : 19610406 198710 2001 NIP : 19770217 199702 1 001

Pemohon

NUR ALLAMAH SULTAN

NIP : 19850128 201402 2 002
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SAYANG RAKYAT
Jalan Pahlawan Kelurahan Bulurokeng Kecamatan Biringkanaya Makassar 90243 Telepon 082110671071
Website: www.rsudsayangrakyat.com E-mail: tata_usaha@rsudsayangrakyat.com

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor: 440/ 5883/ UPT. RSUD-SR

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : KAMARUDDIN, S.Kep
NIP/NRP : 19770217 199702 1 001
Jabatan : KEPALA SEKSI KEPERAWATAN
Instansi : UPT. RSUD SAYANG RAKYAT

Sebagai atasan langsung dari:

Nama : NUR ALLAMAH SULTAN
Nomor Registrasi : 1444202300005317
NIP/NRP : 198501282014022002
Jabatan : PERAWAT MAHIR
Pangkat Golongan : PENATA MUDA / IIIa
Unit Kerja : UPT RSUD SAYANG RAKYAT

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja UPT RSUD SAYANG
RAKYAT terhitung tanggal ......................... s.d ........................., memiliki pengalaman dan kapasitas
melaksanakan tugas sebagai ..........................................................................................................................
(tulis manual). Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui, Makassar, 30 November 2022

Direktur Atasan Langsung

dr. ST Haeriyah Bohari, Sp.S Kamaruddin, S.Kep

NIP : 19610406 198710 2001 NIP : 19770217 199702 1 001
*)

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
 SURAT IZIN SUAMI
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : NUR ALLAMAH SULTAN
Nomor Registrasi : 1444202300005317
NIP/NRP : 198501282014022002
Jabatan : PERAWAT MAHIR
Pangkat/Golongan :PENATA MUDA / IIIa
Unit Kerja : UPT RSUD SAYANG RAKYAT

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

Telah mendapatkan izin dari suami untuk mengikuti proses rekrutmen Tenaga Kesehatan PPIH Arab Saudi
dan menjadi petugas Tenaga Kesehatan PPIH Arab Saudi Tahun 1444 H / 2023 M apabila saya ditunjuk
menjadi Tenaga Kesehatan PPIH Arab Saudi Tahun 1444 H / 2023 M

Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas maka saya bersedia:

a. Dibatalkan sebagai calon Petugas Tenaga Kesehatan PPIH Arab Saudi
b. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai Tenaga Kesehatan PPIH Arab Saudi sebelum tugas selesai
c. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia
d. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat kerja

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun

Mengetahui, Makassar, 30 November 2022

Suami Yang Membuat Pernyataan

ARSYAD, S.Kep.,NS NUR ALLAMAH SULTAN, S.Kep.,NS

NIP : 19850128 201402 2 002

Catatan
*) Coret yang tidak perlu
( ) Setiap poin pernyataan yang disetujui wajib diparaf pada tempat yang disediakan
 SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : NUR ALLAMAH SULTAN
Nomor Registrasi : 1444202300005317
NIP/NRP : 198501282014022002
Jabatan : PERAWAT MAHIR
Unit Kerja : UPT RSUD SAYANG RAKYAT
Jenis Tenaga : PERAWAT

Dengan ini menyatakan bahwa Saya:

1. Tidak terlibat dalam proses hukum sampai dengan menyelesaikan tugas sebagai petugas kesehatan haji
Indonesia tahun 1444 H / 2023 M
2. Bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen, mentaati seluruh peraturan yang berlaku dan
siap ditugaskan dan ditempatkan sesuai kebutuhan operasional di Arab Saudi.
3. Dapat bekerja bekerja secara teamwork dan menjaga soliditas team dalam menjalankan tugas.
4. Menjaga nama baik dan Integritas Pusat Kesehatan Haji.
5. Perokok/bukan perokok*) dan bersedia tidak merokok pada saat mengikuti pelatihan calon petugas
kesehatan haji dan menjalankan tugas sebagai petugas kesehatan haji.

Apabila saya melanggar pernyataan diatas, maka saya bersedia:

1. Dibatalkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia
2. Dipulangkan dari Arab Saudi sebelum tugas selesai.
3. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Republik Indonesia.
4. Dikenakan sanksi administrasi baik Individu maupun institusi tempat bekerja.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.

Makassar, 30 November 2022

Yang Membuat Pernyataan

NUR ALLAMAH SULTAN, S.Kep.,NS

NIP : 19850128 201402 2 002