Kategori : TKH Provinsi : JAWA TENGAH Kab/ Kota : KAB.

BANJARNEGARA
Yang terhormat,
Panitia Rekrutmen Tenaga Kesehatan Kloter Tahun 1443 H / 2022 M,

Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi petugas Tenaga Kesehatan Kloter
1443 H / 2022 M sebagai : TKH/Perawat dengan kelengkapan data sebagai berikut:

Data Pribadi
Nomor KTP : 3303020305930005
Nama : SONI FARKHANI SLAMET
Tempat Lahir : PURBALINGGA
Tanggal Lahir : 03-05-1993
Status : MENIKAH
Alama : DESA ADIPASIR RT 002/001 , RAKIT,
BANJARNEGARA
Kode Pos : 53463
No. HP : 081548910674
Email : sonifarkhani@gmail.com
Provinsi : JAWA TENGAH
Kabupaten/Kota : KAB. BANJARNEGARA

Data Ijazah
D3
Nomor Ijazah : 071065/71.1609/IX/2014
Jurusan : PERAWAT
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 16-08-2014

Pendidikan
Pendidikan ( Sesuai minat tugas) : DIPLOMA/ AKADEMI BIDANG KEPERAWATAN

Sertifikat Kegawatdaruratan
#1 PPGD : 2013 / 10-13-51-50-EX.M
#2 BTCLS : 2018 / 3699/VII.PBG/MST 119/2018.10.29

SK Petugas
Tidak punya SK Petugas
Pekerjaan Sekarang
Status Kepegawaian : SWASTA
NIP/NRP/Nomor Pegawai : 17.11.02.182
Masa Kerja Pegawai : 3 TAHUN
Status Kelembagaan : KLINIK/RS SWASTA
Jenis Satuan Kerja : FASILITAN PELAYANAN KESEHATAN
Unit Kerja : RUMAH SAKIT SWASTA
Nama Unit Kerja : RSU HARAPAN IBU PURBALINGGA
Bagian : IGD
Sebagai : PERAWAT
Mulai Tugas : 01-11-2017
Alamat Unit Kerja : JL.MAYJEND. SOENGKONO KM.1 PURBALINGGA
Provinsi : JAWA TENGAH
Kabupaten/Kota : KAB. PURBALINGGA

Mengetahui, Banjarnegara, 14 OKTOBER 2021

Direktur Rumah Sakit Kasie Keperawatan

dr. Hayati Isti Fadah Widiyanti, S. Kep. Ns

NIP : 05.05.01.067 NIP: 08.07.02.113

Pemohon

SONI FARKHANI SLAMET

NIP: 17.11.02.182
 RUMAH SAKIT UMUM HARAPAN IBU PURBALINGGA
JL.May.Jend.Soengkono KM.1, JL. Soekarno – Hatta No 2, Telp. (0281) 892277 / 892222
Fax. (0281) 893031 Email :rsuhipbg@yahoo.co.id Website : www.rsuharapanibu.co.id
PURBALINGGA

SURAT IZIN INSTANSI

Nomor: ....................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Widiyanti, S.Kep.Ns
NIP : 08.07.02.113
Jabatan : Kepala Seksi Keperawatan
Instansi : RSU HARAPAN IBU PURBALINGGA
Sebagai atasan langsung dari:
Nama : SONI FARKHANI SLAMET
Nomor Registrasi : 1443202200007512
NIP/NRP : 17.11.02.182
Jabatan : Perawat Pelaksana
Pangkat Golongan : Perawat PK II
Unit Kerja : RSU HARAPAN IBU PURBALINGGA

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami memberikan
IZIN kepada yang bersangkutan untuk:
Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Tenaga Kesehatan Kloter.
Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1443 H / 2022 M, apabila yang bersangkutan dinyatakan
LULUS.

Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Direktur Rumah Sakit Atasan Langsung

Kasie Keperawatan

dr. Hayati Isti Widiyanti, S.Kep.Ns

Fadah
NIP. 05.05.01.067 NIP: 08.07.02.113

Pemohon

SONI FARKHANI SLAMET

NIP: 17.11.02.182
 RUMAH SAKIT UMUM HARAPAN IBU PURBALINGGA
RUMAH
RUMAHSAKIT
SAKITUMUM
UMUMHARAPAN
HARAPANIBU
IBUPURBALINGGA
PURBALINGGA
JL.May.Jend.Soengkono KM.1, JL. Soekarno – Hatta No 2, Telp. (0281) 892277 / 892222
JL.May.Jend.Soengkono
(0281) 893031 EmailKM.1,
JL.May.Jend.Soengkono
Fax. KM.1,JL.JL.
Soekarno
Soekarno
:rsuhipbg@yahoo.co.id – Hatta NoNo
– Hatta 2, 2,
WebsiteTelp. (0281)
Telp. 892277
(0281) / 892222
892277 / 892222
: www.rsuharapanibu.co.id
Fax. (0281)
Fax. 893031
(0281) Email
893031 :rsuhipbg@yahoo.co.id
Email :rsuhipbg@yahoo.co.id
PURBALINGGA Website
Website: www.rsuharapanibu.co.id
: www.rsuharapanibu.co.id
P UP RU BR AB LAI LNI G
NGGA
GA

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor: ....................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Widiyanti, S.Kep.Ns
NIP : 08.07.02.113
Jabatan : Kepala Seksi Keperawatan
Instansi : RSU HARAPAN IBU PURBALINGG
Sebagai atasan langsung dari:
Nama : SONI FARKHANI SLAMET
Nomor Registrasi : 1443202200007512
NIP/NRP : 17.11.02.182
Jabatan : Perawat Pelaksana
Pangkat Golongan : Perawat PK II
Unit Kerja : RSU HARAPAN IBU PURBALINGGA

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja RSU HARAPAN IBU
PURBALINGGA terhitung tanggal 01 NOVEMBER 2017 s.d Saat Ini, memiliki pengalaman
dan kapasitas melaksanakan tugas sebagai PERAWAT
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui, Banjarnegara, 14 OKTOBER 2021

Direktur Rumah Sakit Atasan Langsung
Kasie Keperawatan

dr. Hayati Isti Fadah Widiyanti, S.Kep.Ns

NIP : 05.05.01.067 NIP: 08.07.02.113
 SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : SONI FARKHANI SLAMET
Nomor Registrasi : 1443202200007512
NIP/NRP : 17.11.02.182
Jabatan : Perawat pelaksana
Pangkat Golongan : Perawat PK II
Unit Kerja : RSU HARAPAN IBU PURBALINGGA

Dengan ini menyatakan bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen Tenaga Kesehatan Kloter,
mentaati semua aturan yang berlaku, ditugaskan dengan penempatan sesuai kebutuhan operasional dan
menyelesaikan seluruh tugas.

Apabila saya melanggar pernyataan tersebut di atas, maka saya bersedia:

1. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai petugas Tenaga Kesehatan Kloter sebelum tugas selesai.
2. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia.
3. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat bekerja.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.

Banjarnegara, 14 OKTOBER 2021

Soni Farkhani, A.Md.Kep

NIP: 17.11.02.182