Kategori : Kab/Kota : KOTA BANDAR

TKH Provinsi : LAMPUNG

LAMPUNG

Yang terhormat,
Panitia Rekrutmen Tenaga Kesehatan Kloter Tahun 1444 H / 2023 M,

Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi petugas Tenaga Kesehatan Kloter
1444 H / 2023 M sebagai : TKH/PERAWAT dengan kelengkapan data sebagai berikut:

Data Pribadi
Nomor KTP 1871094107770003
Nama : RINA WINARNI AKUR
Tempat Lahir : BULUKARTO
Tanggal Lahir : 01-07-1977
Status : MENIKAH
JL. P.ANTASARI GANG WARU 3 NO 58
Alamat : KALIBALAU KENCANA KECAMATAN
KEDAMAIAN BANDAR LAMPUNG
Kode Pos 35132
No. HP 085217072114
Email : rinawinarni1777@gmail.com
Provinsi : LAMPUNG
Kabupaten/Kota : KOTA BANDAR LAMPUNG

Data Ijazah
D3
Nomor Ijazah 008133
Jurusan : PERAWAT
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 02-09-1998
S1/Setara
Nomor Ijazah 13040163
Jurusan : SARJANA KEPERAWATAN
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 21-01-2004
Profesi
Nomor Ijazah : 0139/PROF-FIK/1/2005
Jurusan : PROFESI KEPERAWATAN/NERS
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 18-01-2005

Pendidikan
Pendidikan (Sesuai minat tugas) : NERS

Sertifikat Kegawatdaruratan
#1 BTLS : 2009 / 0227.01.01.10.09
#2 BCLS : 2009 / 0838/10/2009
 SK Petugas
Petugas Kesehatan Arab Saudi : TKH (2019)
Pengelola Kes. Haji Prov./Kab. 2022

Pekerjaan Sekarang
Status Kepegawaian : PNS
NIP/NRP/Nomor Pegawai 197707012009022001
Masa Kerja Pegawai : 13 TAHUN
KEMENTERIAN / LEMBAGA
Status Kelembagaan : PEMERINTAH
Jenis Satuan Kerja : FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
Unit Kerja : DINAS KESEHATAN KAB./KOTA
PUSKESMAS RAWAT INAP PERMATA
Nama Unit Kerja : SUKARAME BANDAR LAMPUNG
Bagian : RAWAT JALAN
Sebagai : PERAWAT RAWAT JALAN
Mulai Tugas : 01-02-2009
JLN P.SEBESI NO.91 SUKARAME BANDAR
Alamat Unit Kerja : LAMPUNG LAMPUNG
Provinsi : LAMPUNG
Kabupaten/Kota : KOTA BANDAR LAMPUNG

Mengetahui, Bandar Lampung, 09 November 2022

Plt.KEPALA DINAS KESEHATAN Atasan Langsung
KOTA BANDAR LAMPUNG

Desti Mega Putri,SP.MT dr.Evi Elvita

NIP 19691202 199503 2002 NIP 19730330 200212 2 005

Pemohon

* dilengkapi dengan materai 10.000

RINA WINARNI AKUR

NIP : 197707012009022001
 PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG
DINAS KESEHATAN
JL.Way Pengubuan Nomor 3 Pahoman
BANDAR LAMPUNG

==================================================================================================

SURAT IZIN INSTANSI

Nomor: ....................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Evi Elvita
NIP/NRP : 19730330 200212 2 005
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : Dinas Kesehatan Kota Bandar Lampung
Sebagai atasan langsung dari:
Nama : RINA WINARNI AKUR
Nomor Registrasi 1444202300011959
NIP/NRP 197707012009022001
Jabatan : Perawat Ahli Muda
Pangkat Golongan : III / D
PUSKESMAS RAWAT INAP PERMATA
Unit Kerja : SUKARAME BANDAR LAMPUNG

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami
memberikan IZIN kepada yang bersangkutan untuk:
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Tenaga Kesehatan Kloter.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1444 H / 2023 M, apabila yang bersangkutan
dinyatakan LULUS.

Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui, Bandar Lampung, 09 November 2022

Plt.KEPALA DINAS KESEHATAN Atasan Langsung
KOTA BANDAR LAMPUNG

Desti Mega Putri,SP.MT dr.Evi Elvita

NIP 19691202 199503 2002 NIP 19730330 200212 2 005

Pemohon

* dilengkapi dengan materai 10.000

RINA WINARNI AKUR

NIP : 197707012009022001
 PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG
DINAS KESEHATAN
JL.Way Pengubuan Nomor 3 Pahoman
BANDAR LAMPUNG

==================================================================================================

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor: ....................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Evi Elvita
NIP/NRP :19730330200212 2 005
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : Dinas Kesehatan Kota Bandar Lampung
Sebagai atasan langsung dari:
Nama : RINA WINARNI AKUR
Nomor Registrasi 1444202300011959
NIP/NRP 197707012009022001
Jabatan : Perawat Ahli Muda
Pangkat Golongan : III / D
PUSKESMAS RAWAT INAP PERMATA
Unit Kerja : SUKARAME BANDAR LAMPUNG

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja PUSKESMAS RAWAT INAP
PERMATA SUKARAME BANDAR LAMPUNG terhitung tanggal 01 Februari 2009 s/d sekarang ,
memiliki pengalaman dan kapasitas melaksanakan tugas sebagai
.......................................................................................................................... (tulis manual).
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui, Bandar Lampung, 09 November 2022

Plt.KEPALA DINAS KESEHATAN Atasan Langsung
KOTA BANDAR LAMPUNG

Desti Mega Putri,SP.MT dr.Evi Elvita

NIP 19691202 199503 2002 NIP 19730330 200212 2 005

Pemohon

* dilengkapi dengan materai 10.000

RINA WINARNI AKUR

NIP : 197707012009022001
 SURAT IZIN SUAMI

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : RINA WINARNI AKUR
Nomor Registrasi 1444202300011959
NIP/NRP 197707012009022001
Jabatan : PERAWAT AHLI MUDA
Pangkat/Golongan : III / D
PUSKESMAS RAWAT INAP PERMATA
Unit Kerja : SUKARAME BANDAR LAMPUNG
Dengan ini menyatakan bahwa saya:
Telah mendapatkan izin dari suami untuk mengikuti proses rekrutmen Tenaga Kesehatan Kloter dan menjadi
petugas Tenaga Kesehatan Kloter Tahun 1444 H / 2023 M apabila saya ditunjuk menjadi Tenaga Kesehatan
Kloter Tahun 1444 H / 2023 M

Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas maka saya bersedia:

a. Dibatalkan sebagai calon Petugas Tenaga Kesehatan Kloter
b. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai Tenaga Kesehatan Kloter sebelum tugas selesai
c. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia
d. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat kerja

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun

Mengetahui, Bandar Lampung, 07 November 2022

Suami Yang membuat pernyataan

Materai

.................................... Ns.Rina Winarni,S.Kep

Dilengkapi TTD
NIP / NRP : 197707012009022001
 SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : RINA WINARNI AKUR
Nomor Registrasi 1444202300011959
NIP/NRP 197707012009022001
Jabatan : PERAWAT AHLI MUDA
PUSKESMAS RAWAT INAP PERMATA
Unit Kerja : SUKARAME BANDAR LAMPUNG
Jenis Tenaga : PERAWAT

Dengan ini menyatakan bahwa Saya:

1. Tidak terlibat dalam proses hukum sampai dengan menyelesaikan tugas sebagai petugas kesehatan haji
Indonesia tahun 1444 H / 2023 M
2. Bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen, mentaati seluruh peraturan yang berlaku dan
siap ditugaskan dan ditempatkan sesuai kebutuhan operasional di Arab Saudi.
3. Dapat bekerja bekerja secara teamwork dan menjaga soliditas team dalam menjalankan tugas.
4. Menjaga nama baik dan Integritas Pusat Kesehatan Haji.
5. Perokok/bukan perokok*) dan bersedia tidak merokok pada saat mengikuti pelatihan calon petugas
kesehatan haji dan menjalankan tugas sebagai petugas kesehatan haji.

Apabila saya melanggar pernyataan diatas, maka saya bersedia:

1. Dibatalkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia
2. Dipulangkan dari Arab Saudi sebelum tugas selesai.
3. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Republik Indonesia.
4. Dikenakan sanksi administrasi baik Individu maupun institusi tempat bekerja.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.

Bandar Lampung, 07 November 2022

Yang membuat pernyataan

Materai 10.000

Ns.Rina Winarni, S.Kep

* Coret yang tidak perlu NIP / NRP : 197707012009022001