Kategori : TKH Provinsi : JAWA TENGAH Kab/Kota : KAB.

WONOSOBO

Yang terhormat,
Panitia Rekrutmen Tenaga Kesehatan Kloter Tahun 1444 H / 2023 M,
Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi petugas Tenaga
Kesehatan Kloter 1444 H / 2023 M sebagai : TKH/DOKTER dengan kelengkapan data
sebagai berikut:

Data Pribadi
Nomor KTP : 3307152309920001
Nama : ACHMAD IRFAN BIN ZAIFUN
Tempat Lahir : WONOSOBO
Tanggal Lahir : 23-09-1992
Status : BELUM MENIKAH
Alamat : SIMPAR RT04/RW09, TEMPUREJO, KALIBAWANG,
WONOSOBO, JAWA TENGAH.
Kode Pos : 56373
No. HP : 082137771814
Email : achmadirfan23@gmail.com
Provinsi : JAWA TENGAH
Kabupaten/Kota : KAB. WONOSOBO

Data Ijazah
Profesi
Nomor Ijazah : 0710271190120200484
Jurusan : DOKTER
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 25-11-2020

Pendidikan
Pendidikan (Sesuai minat tugas) : S1 BIDANG KEDOKTERAN

Sertifikat Kegawatdaruratan
#1 ACLS : 2022 / 351385740/12/2022

SK Petugas
Tidak punya SK Petugas

Pekerjaan Sekarang
Status Kepegawaian
NIP/NRP/Nomor Pegawai
Masa Kerja Pegawai
Status Kelembagaan
: PEGAWAI KONTRAK BLUD
: 082022
: 0 TAHUN (11 BULAN 20 HARI)
: KEMENTERIAN / LEMBAGA PEMERINTAH
Jenis Satuan Kerja : FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
Unit Kerja : BBPK/BAPELKES
Nama Unit Kerja : PUSKESMAS KEPIL 1
Bagian : RAWAT JALAN
Sebagai : DOKTER UMUM
Mulai Tugas : 01-01-2022
Alamat Unit Kerja : JL. WONOSOBO - PURWOREJO NO.384, KEPIL.
Provinsi : JAWA TENGAH
Kabupaten/Kota : KAB. WONOSOBO

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Wonosobo, 20 Desember 2022
Kabupaten Wonosobo Kepala Puskesmas Kepil 1

dr. MOHAMAD RIYATNO, M.Kes dr. LISYE ERAWATI

NIP: 196904052002121006 NIP: 197311052002122004

Pemohon

Materai 10000

ACHMAD IRFAN BIN ZAIFUN

NIP / NRP : 082022
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEPIL 1
Jl. Purworejo-Wonosobo No.388, Kepil, Wonosobo. 56374
Telp: (0286) 3399100 Email : puskesmas_kepil1@yahoo.com

SURAT IZIN INSTANSI

Nomor: ....................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. LISYE ERAWATI
NIP/NRP : 197311052002122004
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS
Instansi : PUSKESMAS KEPIL 1

Sebagai atasan langsung dari:

Nama : ACHMAD IRFAN BIN ZAIFUN
Nomor Registrasi : 1444202300010522
NIP/NRP : 082022
Jabatan : DOKTER FUNGSIONAL
Pangkat Golongan :-
Unit Kerja : PUSKESMAS KEPIL 1

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin
dan kami memberikan IZIN kepada yang bersangkutan untuk:
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Tenaga Kesehatan Kloter.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1444 H / 2023 M, apabila yang
bersangkutan dinyatakan LULUS.
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Wonosobo, 20 Desember 2022
Kabupaten Wonosobo Kepala Puskesmas Kepil 1

dr. MOHAMAD RIYATNO, M.Kes dr. LISYE ERAWATI

NIP: 196904052002121006 NIP: 197311052002122004

Pemohon

Materai 10000

ACHMAD IRFAN BIN ZAIFUN

NIP / NRP : 082022
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEPIL 1
Jl. Purworejo-Wonosobo No.388, Kepil, Wonosobo. 56374
Telp: (0286) 3399100 Email : puskesmas_kepil1@yahoo.com

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor: ....................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. LISYE ERAWATI
NIP/NRP : 197311052002122004
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS
Instansi : PUSKESMAS KEPIL 1

Sebagai atasan langsung dari:

Nama : ACHMAD IRFAN BIN ZAIFUN
Nomor Registrasi : 1444202300010522
NIP/NRP : 082022
Jabatan : DOKTER FUSNGSIONAL
Pangkat Golongan :-
Unit Kerja : PUSKESMAS KEPIL 1

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja PUSKESMAS KEPIL 1
terhitung tanggal 1 Januari 2022 s.d 20 Desember 2022, memiliki pengalaman dan kapasitas
melaksanakan tugas sebagai ....................................................
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Wonosobo, 20 Desember 2022
Kabupaten Wonosobo Kepala Puskesmas Kepil 1

dr. MOHAMAD RIYATNO, M.Kes dr. LISYE ERAWATI

NIP: 196904052002121006 NIP: 197311052002122004
 SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ACHMAD IRFAN BIN ZAIFUN
Nomor Registrasi : 1444202300010522
NIP/NRP : 082022
Jabatan : DOKTER FUNGSIONAL
Unit Kerja : PUSKESMAS KEPIL 1
Jenis Tenaga : DOKTER UMUM

Dengan ini menyatakan bahwa Saya:

1. Tidak terlibat dalam proses hukum sampai dengan menyelesaikan tugas sebagai petugas
kesehatan haji Indonesia tahun 1444 H / 2023 M
2. Bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen, mentaati seluruh peraturan
yang berlaku dan siap ditugaskan dan ditempatkan sesuai kebutuhan operasional di Arab
Saudi.
3. Dapat bekerja bekerja secara teamwork dan menjaga soliditas team dalam menjalankan
tugas.
4. Menjaga nama baik dan Integritas Pusat Kesehatan Haji.
5. bukan perokok dan bersedia tidak merokok pada saat mengikuti pelatihan calon petugas
kesehatan haji dan menjalankan tugas sebagai petugas kesehatan haji.

Apabila saya melanggar pernyataan diatas, maka saya bersedia:

1. Dibatalkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia
2. Dipulangkan dari Arab Saudi sebelum tugas selesai.
3. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Republik Indonesia.
4. Dikenakan sanksi administrasi baik Individu maupun institusi tempat bekerja.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak
manapun.

Wonosobo, 20 Desember 2022

Yang Membuat Pernyataan

Materai 10000

ACHMAD IRFAN BIN ZAIFUN

NIP / NRP : 082022