Anda di halaman 1dari 6

PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIWIRO
Jl. Selomanik No.02 Kaliwiro Telp.088229758069
Email: pkmxwiro@gmail.com
KALIWIRO 56364

1. ANALISA PENYEBAB MASALAH

NO PELAYANAN KEGIATAN MASALAH PENYEBAB MASALAH


MANUSIA BIAYA METODE BAHAN, LINGKUNGAN
ALAT,FASILITAS,SARANA
1.
MANUSIA METODE

BAHAN, ALAT,SARANA DANA LINGKUNGAN


2. RENCANA TINDAK LANJUT

NO PENYEBAB MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT

HARI/TGL KEGIATAN TEMPAT PELAKSANA CARA MELAKUKAN KEGIATAN

3. TINDAK LANJUT
NO RENCANA TINDAK LANJUT TINDAK LANJUT

HARI/TGL KEGIATAN TEMPAT PELAKSANA KETERANGAN

4. EVALUASI TINDAK LANJUT

NO TINDAK LANJUT HASIL MONITORING DAN EVALUASI KETERANGAN


Kaliwiro,

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kaliwiro Penanggungjawab UKM Koordinator Pelayanan UKM ….
Kabupaten Wonosobo

dr. Petrus Winarto, M.Si


NIP. 196209291989031005

Anda mungkin juga menyukai