PELAKSANAAN SURVEY MAWAS

DIRI (SMD)
No. Dokumen : 440/ 020 /SOP-UKM
/35.07.103.124/2017

No. Revisi :-
SOP
Tgl. Terbit : 17 Desember 2017

Halaman: 1-4

PUSKESMAS drg. Ivan Drie

TIRTOYUDO NIP. 19780226 200604 1 009

1. Pengertian Upaya pengenalan, pengumpulan, dan penyajian masalah kesehatan

oleh sekelompok masyarakat setempat dibawah bimbingan petugas
kesehatan di Desa/Bidan Desa
2. Tujuan 1. Masyarakat mengenal, mengumpulkan data, mengkaji masalah
kesehatan yang ada di Desa dalam rangka menyiapkan desa siaga

2. Timbulnya kesadaran masyarakat untuk mengetahui masalah

kesehatan dan potensi yang ada di desanya yang dapat digunakan
untuk mengatasi permasalahan kesehatan

3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. 440/ 020 /SOP-UKM /35.07.103.124/2017

tentang Kebijakan Pengelolaan Upaya Kesehatan Masyarakat

4. Referensi Buku pedoman pengembangan Desa Siaga

5. Alat dan Bahan a.Alat tulis
b.Buku
c.Kuesioner SMD
6. Prosedur/ a. Kader melaksanakan pengumpulan data dengan cara melihat jumlah
Langkah-langkah penduduk yang kemudian diambil sampel.
b. Pelaksana program pemberdayaan masyarakat menunjuk 2 kader
pada masing-masing desa untuk melakukan survey terhapat
responden yang ditentukan di tiap Desa
c. Kader melakukan wawancara pada masyarakat
d. Kader malakukan pencatatan hasil wawancara pada kuesioner
e. Kader menyerahkan hasil survey kepada pelaksana program
pemberdayaan masyarakat.
f. Kader beserta pelasana program pemberdayaan mengolah hasil
survey mawas diri.
7. Bagan Alir

8. Hal-hal yang perlu Hasil survey SMD diolah dan diidentifikasi permasalahan
diperhatikan
9. Unit Terkait Semua Program di puskesmas.

10. Dokumen Terkait Buku harian, buku orientasi program, laporan hasil orientasi

11. Rekaman Historis Perubahan

Tgl.Mulai
No Yang Dirubah Isi Perubahan
Diberlakukan
12. Rekaman Historis No. Yang Diubah Isi Perubahan Tgl. Mulai
Perubahan diberlakukan
 PROSEDUR PELAKSANAAN SMD
No. Dokumen :

No. Revisi :

Daftar Tgl. Terbit :

Tilik

Halaman: 1
PUSKESMAS
TIRTOYUDO

NO KEGIATAN YA TIDAK TB
Kader melaksanakan pengumpulan data dengan cara melihat
1
jumlah penduduk yang kemudian diambil sampel.
Pelaksana program pemberdayaan masyarakat menunjuk 2
2 kader pada masing-masing desa untuk melakukan survey
terhapat responden yang ditentukan di tiap Desa
3 Kader melakukan wawancara pada masyarakat

4 Kader malakukan pencatatan hasil wawancara pada kuesioner

Kader menyerahkan hasil survey kepada pelaksana program
5
pemberdayaan masyarakat.
Kader beserta pelasana program pemberdayaan mengolah hasil
6 survey mawas diri.

Jumlah
Compliance rate (CR)

CR: …………………………………………%.

Tirtoyudo,

Pelaksana/ Auditor

(……………………………
…)