Pelaksanaan Survey Mawas Diri Disahkan oleh

Kepala UPT
Puskesmas
No. Kode :
Sumberjambe
No. Revisi :
Tgl. Terbit :

SOP Halaman :
UPT
PUSKESMAS Dr. Tegoeh Wibowo
SUMBERJAMBE NIP.19681215
200212 1 008

1. Pengertian  Survey Mawas Diri adalah kegiatan pengenalan,

pengumpulan dan pengkajian masalah kesehatan
masyarakat.
 Survey Mawas Diri dilakukan dengan cara
wawancara langsung dengan masyarakat dan
pengamatan langsung terhadap rumah tangga dan
lingkungan.
 Survey Mawas Diri dilakukan oleh Kader, tokoh
masyarakat dan kelompok warga yang telah
ditunjuk melaksanakan SMD dengan bimbingan
petugas Puskesmas dan bidan di desa
mengumpulkan informasi masalah kesehatan
sesuai dengan rencana yang telah ditetapkan.
2. Tujuan Sebagai acuan untuk mengumpulkan data dan
mengkaji serta menganalisa masalah kesehatan,
lingkungan dan perilaku masyarakat.
3. Kebijakan Sebagai pedoman untuk pelaksanaan Survey Mawas
Diri. Pelaksanaan Survey Mawas Diri harus
mengikuti langlah-langkah yang tertuang dalam SPO

4. Referensi Buku Pedoman Puskesmas

5. Prosedur 1. Penanggung jawab program dan pelaksana
kegiatan program menyiapkan instrumen untuk
melakukan SMD
2. Penanggung jawab program dan pelaksana
kegiatan program menyusun daftar pertanyaan
3. Penanggung jawab program dan pelaksana
kegiatan program menyusun lembar observasi
4. Penanggung jawab program dan pelaksana
kegiatan program menentukan Kriteria responden,
 termasuk cakupan wilayah & jumlah KK,
5. Penanggung jawab program menunjuk pelaksana
SMD
6. Pelaksana kegiatan program memberikan
instrumen untuk melakukan SMD kepada petugas
yang telah ditunjuk untuk melakukan SMD
7. Pelaksana kegiatan program menjelaskan
tahapan kegiatan SMD kepada petugas yang
ditunjuk untuk melakukan SMD,
8. Pelaksana kegiatan menjelaskan cara pengisian
instrumen kepada pelaksana kegiatan SMD,
9. Pelaksana kegiatan SMD melakukan
interview/wawancara terhadap Responden,
10.Pelaksana kegiatan SMD melakukan Pengamatan
terhadap rumah-tangga & lingkungan,
11.Pelaksana kegiatan SMD melakukan rekapitulasi
hasil pengamatan
12.Pelaksana SMD bersama tokoh masyarakat
mengolah data yang telah dikumpulkan,
13.Pelaksana SMD bersama tokoh masyarakat
melakukan analisa data dan menentukan prioritas
masalah dibawah bimbingan bidan desa/petugas
Puskesmas,
14.Pelaksana SMD menyusun laporan hasil SMD
sebagai bahan untuk MMD.
6. Unit Terkait  Semua Penanggungjawab program UPT
Puskesmas Sumberjambe

 Bidan Penanggungjawab Wilayah

7. Unit Terkait  Semua Penanggungjawab program UPT

Puskesmas Sumberjambe

 Bidan Penanggungjawab Wilayah

 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUMBERJAMBE
Alamat: Jl. Cendrawasih No.2 Sumberjambe

NOTULEN PELAKSANAAN KEGIATAN SMD (Survey

MawasDiri)

NotulenPertemuan NamaPertemuan:

Tanggal: Tempat:
Pukul: …..s/d …….

Susunan Acara

Notulen Sebelumnya

Pembahasan

Kesimpulan

Rekomendasi

Pimpinan Pertemuan Notulen

…………………………….. ……………………………
NIP:
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUMBERJAMBE
Alamat: Jl. Cendrawasih No.2 Sumberjambe

BUKTI MELAKSANAKAN KEGIATAN SMD (Survey MawasDiri)

No Tanggal Kegiatan Sasaran Tempat

Mengetahui
Kepala PuskesmasSumberjambe PelaksanaKegiatanSMD

dr. TegoehWibowo ………………….

NIP.19681215 200212 1 008

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUMBERJAMBE
Alamat: Jl. Cendrawasih No.2 Sumberjambe
 DAFTAR NAMA RESPONDEN KEGIATAN SMD (Survey
MawasDiri)

NO. NAMA ALAMAT TANDA KET

TANGAN

Mengetahui

Kepala Puskesmas Sumberjambe Pelaksana Kegiatan SMD

dr. TegoehWibowo ..........................

NIP. 19681215 200212 1 008

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUMBERJAMBE
Alamat: Jl. Cendrawasih No.2 Sumberjambe

HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN SMD (Survey MawasDiri)

N Tangga Kegiata Pelaksan Hasil Masala Alternatif Ke

o l n a Kegiata h Pemecaha t
n n Masalah
 SUMBERJAMBE, ………..
KEPALA PUSKESMAS

dr. TEGOEH WIBOWO

NIP. 19681215 200212 1 008