SURVEI MAWAS DIRI (SMD)

No.Dokumen :
No. Revisi :

SOP Tanggal Terbit :

Halaman : 1/2

dr. Santi Indriasari

UPT Puskesmas
NIP.19840717 201101 2 020
Kalisat

1. Pengertian Survei Mawas Diri yaitu kegiatan yang dilaksanakan untuk memperoleh
data tentang masalah kesehatan, potensi setempat (jumlah kader,
TOMA TOGA dll) serta melakukan pengkajian dari hasil pendataan
bersama petugas kesehatan sebagai fasilitator.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk melaksanakan
Survei Mawas diri (SMD)
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Kalisat Nomor .................
Tentang Pemberdayaan Masyarakat
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 2014
Tentang Petunjuk Teknis Bantuan Operasional Kesehatan
5. Alat dan Bahan 5.1 Undangan
5.2 Absensi
5.3 Notulen
5.4 Gambar
6. Prosedur 6.1 Tim survei bersama koordinator UKM dan petugas pelaksana
menyusun daftar pertanyaan sesuai dengan masalah yang ada
6.2 Tim survei menentukan jumlah, sasaran dan lokasi yang akan
diamati dan diwawancarai
6.3 Petugas mensosialisasikan kepada kader cara mengisi daftar
pertanyaan yang ada di kuisioner SMD
6.4 Kader datang ke rumah responden untuk melakukan survey
6.5 Kader menyerahkan lembar kuisioner SMD yang sudah terisi ke
petugas
6.6 Tim survey kebutuhan masyarakat dan petugas pelaksana,
mengolah hasil survei
6.7 Koordinator UKM menganalisa hasil survei dan menyusun masalah
berdasarkan prioritas sebagai bahan untuk melakukan Musyawarah
Masyarakat Desa (MMD)
6.8 Petugas melaporkan hasil SMD kepada kepala Puskesmas
 SURVEI MAWAS DIRI (SMD)
NO. DOKUMEN :
UPT PUSKESMAS NO REVISI :
SOP
KALISAT TANGGAL TERBIT :
HALAMAN : 2/2
7. Bagan Alir -

8. Unit Terkait semua wilayah

9. Dokumen terkait Kuesioner

10. Rekaman Histori

Tgl. Mulai
No Yang dirubah Isi Perubahan
diberlakukan.
 DAFTAR TILIK
SURVEY MAWAS DIRI
Disahkan :
UPT PUSKESMAS KALISAT
Kepala UPT Puskesmas Kalisat
No. :
No. Revisi :
Tgl. Terbit : dr. SANTI INDRIASARI

Hal : 1/1 NIP. 19840717 201101 2 020

NO KEGIATAN
YA TIDAK TIDAK BERLAKU
APAKAH?

Tim survei bersama koordinator UKM dan petugas

1 pelaksana menyusun daftar pertanyaan sesuai
dengan masalah yang ada?

Tim survei menentukan jumlah, sasaran dan lokasi

2
yang akan diamati dan diwawancarai?

Petugas mensosialisasikan kepada kader cara

3 mengisi daftar pertanyaan yang ada di kuisioner
SMD?

Kader datang ke rumah responden untuk melakukan

4
survey?

Kader menyerahkan lembar kuisioner SMD yang

5
sudah terisi ke petugas?

Tim survey kebutuhan masyarakat dan petugas

6
pelaksana, mengolah hasil survei?

Koordinator UKM menganalisa hasil survei dan

menyusun masalah berdasarkan prioritas sebagai
7
bahan untuk melakukan Musyawarah Masyarakat
Desa (MMD)?

Petugas melaporkan hasil SMD kepada kepala

8
Puskesmas?

JUMLAH