SURVEY MAWAS DIRI

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal
: Januari 2017
Terbit
Halaman :
dr. Moch Sya’ban
PUSKESMAS NIP:196711291993031001
KERTEK 1

1.Definisi 1. Survey Mawas Diri (SMD) adalah kegiatan pengenalan,

pengumpulan dan pengkajian masalah kesehatan masyarakat
2. Survey mawas diri dilakukan oleh kader, tokoh masyarakat dan
kelompok warga yang telah ditunjuk melaksanakan SMD dengan
bimbingan petugas puskesmas dan bidan di desa guna
mengumpulkan informasi masalah kesehatan di setiap desa.
2.Tujuan Untuk menggali permasalahan serta kebutuhan masyarakat di
bidang kesehatan.
3.Kebijakan
4.Referensi 1. Permenkes No 75 th 2014, tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
2. Kepmenkes No 1529 th 2010, tentang Pedoman Umum
Pengembangan Desa dan Kelurahan Siaga Aktif
3. Surat Edaran Menteri Dalam Negeri No 140 th 2011, tentang
Pedoman Pembentukan Kelompok Kerja Operasional dan Forum
Desa dan Kelurahan Siaga Aktif di Daerah
5.Prosedur 1. Persiapan
a. Petugas merencanakan waktu dan tempat pelaksanaan survey
b. Petugas membuat daftar pertanyaan / format SMD
2. Pelaksanaan
a. Petugas melakukan SMD kepada sasaran survey
b. Petugas merangkum dan membuat skala prioritas terhadap
permasalahan yang ditemui dan pemecahannya
3. Hasil SMD didokumentasikan
6.Unit Terkait  Daftar Hadir
 Dokumentasi kegiatan
7 .Rekaman historis perubahan
No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai
diberlakukan
 SURVEY MAWAS DIRI
No.
:
Dokumen
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal
:
Terbit
Halaman :
dr. Moch Sya’ban
PUSKESMAS NIP:196711291993031001
KERTEK 1

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Petugas merencanakan jumlah sasaran survey?
2. Apakah Petugas merencanakan waktu dan tempat
pelaksanaan survey?
3. Apakah Petugas membuat daftar pertanyaan/format
SMD ?
4. Apakah Petugas melaksanakan kegiatan survey?
5. Apakah Petugas merangkum dan membuat skala
prioritas terhadap permasalahan yang ditemui
dan pemecahannya?
6. Apakah Petugas mendokumentasikan kegiatan SMD ?

CR : …………………………%.
Kertek,……………………..

Pelaksana / Auditor

(……………………..)