PELAKSANAAN SURVEI MAWAS DIRI

Nomor : SOP/UKM/055/2018
No. Revisi : 1
SOP Tanggal
: 01 Maret 2018
Terbit

Halaman : 1 / 1

UPTD PUSKESMAS dr. WAHYU TRI HARYADI

KEDUNGJATI NIP.196912292009041001

Pelaksanaan Survey Mawas Diri (SMD) adalah kegiatan pengenalan,

1. Pengertian
pengumpulan dan pengkajian masyarakat kesehatan yang dilakukan
oleh kader dan tokoh masyarakat setempat di bawah bimbingan
petugas kesehatan
Sebagai acuan pelaksanaan Survey Mawas Diri (SMD) di masyarakat
2. Tujuan

Surat Keputusan Kepala Puskesmas Kedungjati Nomor :

3. Kebijakan 069.3/030/2018 tentang kewajiban penanggung jawab UKM
puskesmas dan pelaksana untuk memfasilitasi peran serta
masyarakat
Depkes RI ,Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor
4. Referensi 128/Menkes/SK/II/2004 tentang Kebijakan Dasar Puskesmas, Jakarta:
2006
Departemen Kesehatan RI- Pusat Promosi Kesehatan, Pedoman
Pelaksanaan Promosi Kesehatan di Puskesmas, Jakarta: 2008
Dinas Kesehatan Kabupaten Grobogan, Pedoman Pengembangan
Desa Siaga Kabupaten Grobogan, Grobogan : tahun 2009
1. Bentuk tim SMD di masing-masing kelurahan oleh Kepala
5. Prosedur Puskesmas bersama Penanggung Jawab UKM
2. Susun formulir SMD oleh Penaggung Jawab UKM bersama tim
SMD
3. Sebarkan formulir SMD kepada masyarakat kader kesehatan
4. Kader melaksanakan survey ke masyarakat
5. Analisa data SMD terutama usulan kegiatan kesehatan
masyarakat di wilayah
6. Diagram Alir -
7. Unit Terkait • Kader Kesehatan
• Tokoh masyarakat
• Kepala desa
• Tim Kecamatan dan Kabupaten

8. Rekaman historis perubahan

No Yang dirubah Isi perubahan Tanggal mulai berlaku

1 Kebijakan Nomor kebijakan 1 Maret 2018
2 Prosedur Diganti kalimat perintah 1 Maret 2018
 JUDUL SOP

UPTD PUSKESMAS Nomer Dokumen : dr. HARJOKO

KEDUNGJATI Nomor Revisi : NIP.195908081990101002
SOP Tanggal Terbit :
Halaman :
 KONSELING KESEHATAN LINGKUNGAN

Nomer Dokumen :
DAFTAR Nomor Revisi : 00
TILIK Tanggal Terbit : 02 Mei 16
Halaman :

UPTD PUSKESMAS
KEDUNGJATI

UPTD PUSKESMAS dr. HARJOKO

KEDUNGJATI NIP.195908081990101002

Unit : ……………………………………………................................
Nama Petugas : ...…………………………………………................................
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………................................

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah Petugas melakukan
Persiapan
2 Apakah Petugas Beri salam,
sambut Pasien dengan hangat?
3 Apakah Petugas menggali
data/informasi kepada Pasien
atau keluarganya menggunakan
daftar pertanyaan konseling
sesuai penyakit yang diderita?
4 Apakah Petugas mengidentifikasi
masalah dengan cara mengajukan
pertanyaan sesuai daftar
pertanyaan konseling dan
melakukan pencatatan?
5 Apakah petugas melakukan
penilaian terhadap komitmen
Pasien (Formulir tindak lanjut
konseling) yang telah diisi dan
ditandatangani untuk mengambil
keputusan yang disarankan, dan
besaran masalah yang dihadapi?

6 Apakah menyusun rencana

kunjungan untuk Inspeksi
Kesehatan Lingkungan sesuai
hasil Konseling?
JUMLAH

CR: …………………………………………%.
……………………………..
Pelaksana/ Auditor