Nomor : SOP/UKM/053/.2018
No. Revisi : 1
SOP Tanggal
: 01 Maret 2018
Terbit
Halaman : 1 / 1
Nomor : DAFTAR
DAFTAR Dokum TILIK/UKM/053/20
TILIK en 18
Nomor : 01
Revisi
Tanggal : 01 Maret 2018
Terbit
Halaman : 1/1
Unit : ……………………………………………................................
Nama Petugas : ...…………………………………………................................
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………................................
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah anggota team pelaksana UKM
melakukan rapat koordinasi?
2 Apakah anggota team pelaksana UKM
menjelaskan tentang tujuan pembinaan?
3 Apakah anggota team pelaksana UKM
menjelaskan tentang tahapan pelaksanaan
pembinaan kegiatan UKM sesuai pedoman yang
berlaku?
4 Apakah penanggungjawab UKM menentukan
waktu pelaksanaan pembinaan dengan
pelaksana?
5 Apakah penanggungjawab program melakukan
pembinaan pada pelaksana UKM?
6 Apakah PJ UKM membuat laporan hasil
pembinaan?
7 Apakah PJ UKM melaporkan hasil pembinaan
kepada Kepala Puskesmas?
JUMLAH
CR: …………………………………………%.
……………………………..
Pelaksana/ Auditor