SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hidayatul Musabakoh, AMK.
Jabatan : Perawat
Tempat Praktik : Praktik Perawat Mandiri
Alamat Praktik : Kampung : Kauman RT : 3 RW 8, Desa : Kuwaron,
Kecamatan : Gubug, Kabupaten : Grobogan

Dengan ini membuat pernyataan untuk syarat mengajukan Surat Ijin Praktek
Perawat.
Mempunyai tempat praktik dengan :
a. Ruang Tunggu
b. Ruang Pemeriksaan
c. WC / Kamar Mandi
d. Ruang Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
e. Waktu praktek dilaksanakan diluar jam dinas

Demikian surat pernyataan yang kami buat untuk dapat dipergunakan sebagai
persyaratan pengajuan Surat Ijin Praktik Perawat

Yang membuat pernyataan

Hidayatul Musabakoh, AMK

 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN
( Dasar Surat Deputi Menteri Negara Lingkungan Hidup Bidang Tata Lingkungan Pada Kementrian Lingkungan Hidup RI
No. B-5362 / Dep.I-LH/ 07/ 2010 tanggal 19 Juli 2010 )

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Hidayatul Musabakoh, AMK

Alamat : Kampung : Kauman RT : 3 RW 8, Desa : Kuwaron, Kecamatan
Gubug, Kabupaten : Grobogan

Adalah penanggungjawab atas Pelaksanaan Pengelolaan Lingkungan dan

Pemantauan Lingkunngan dari Kegiatan/ Usaha :

Nama Kegiatan : Praktek Perawat Mandiri

Lokasi Kegiatan : Kampung : Kauman RT : 3 RW 8, Desa :Kuwaron,
Kecamata : Gubug, Kabupaten : Grobogan.
Jenis Kegiatan : Pelayanan Asuhan Keperawatan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Akan melakukan upaya pengelolaan lingkungan dan upaya pemantauan

lingkungan yang diakibatkan oleh Kegiatan Pelayanan Asuhan Keperawatan,
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
2. Bersedia bertanggungjawab dan dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan
Perundangan yang berlaku apabila saya tidak melaksanakan sebagaimana
mestinya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Yang membuat pernyataan

Hidayatul Musabakoh, AMK

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hidayatul Musabakoh, AMK.

TTL : Grobogan, 12 Juli 1979
NIRA : 33150042428
No STR : 140152223-4648204
Alamat : Kampung : Kauman RT : 3 RW 8, Desa : Kuwaron,
Kecamatan : Gubug, Kabupaten : Grobogan.

Bahwa saya telah diberikan pembinaan oleh Organisasi Persatuan Perawat

Nasional Indonesia (PPNI) Kabupaten Grobogan untuk praktek Keperawatan sesuai
dengan UU no 38 tahun 2014 tentang Keperawatan. Untuk itu saya bersedia dan
berjanji mematuhinya. Apabila dikemuadian hari saya melakukan pelanggaran, saya
bersedia diberikan sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tidak ada
paksaan dari pihak manapun.

Purwodadi, 6 Mei 2023

Yang membuat pernyataan

Hidayatul Musabakoh, AMK