Kepada

UP. Kepala Dinas Penanaman Modal dan

Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Di
CIBINONG

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bwah ini :

Nama : Adhari Nabila, A.Md

Tempat & Tgl. Lahir : Indramayu, 23 Mei 1994

NIP/ NRP/ NRPTT :-

Alumni Lulusan / Tahun Lulus : STIKES Bhakti Kencana Bandung/2015

No. Surat Tanda Register (STR) : 13 15 5 1 2 21-3525519

Tempat Bekerja : Rumah Sakit Asysyifaa

Anggota Organisasi : IPAI

Alamat Rumah : Kp. Cipanggulaan 06/03 Pondokkaso Landeuh,

Kec. Parung Kuda. Kab. Sukabumi

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin praktik pada ( Tempat Praktik ke-1 ) *)
di Kabupaten Bogor pada Alamat :

Nama / Sasaran Kesehatan : RS ASYSYIFAA

Alamat : Jl Raya Leuwiliang Cibeber 1
Kab. Bogor

Bersama ini pula saya lampirkan Surat Izin Praktik (SIP) yang sudah dimiliki di Kabupaten Bogor
dan / atau di Luar Kabupaten Bogor pada alamat :**)

Nama/ Sasaran Kesehatan :

SIP Nomor :
Alamat :

Nama/ Sasaran Kesehatan :

SIP Nomor :
Alamat :

Sesuai Dengan ……………

Sesuai dengan Permenkes No. 18 Tahun 2016, maka sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya
lampirkan :
Photo Copy KTP
Surat Tanda Registrasi (STR) dari KKI 9Legalisir)
Surat Rekomendasi IPAI
Photo Copy Ijazah
Pas Photo Warna Ukuran 4 X 6 (4 Lembar)
Ukuran 2 X 3 ( 1 Lembar)
Denah ruang praktek & peta lokasi praktik
Surat Pernyataan memiliki tempat praktik

Demikian atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih

Bogor, 23 Maret 2022

Pemohon,

(Adhari Nabila, A.Md)

Catatan :

**) diisi apabila sudah memiliki SIP dimaksud

 SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Adhari Nabila, A.Md

Alamat : Kp. Cipanggulaan 06/03 Pondokkaso Landeuh, Kec. Parung Kuda,

Kab. Sukabumi

Memberikan kuasa kepada :

Nama : Mohamad Rohmat

No KTP : 3201141205950008

Alamat : Kp Neglasari Rt/Rw 002/004 Desa Leuwimekar Kec. Leuwiliang

Untuk Melakukan pengurusan terkait permohonan Surat Izin Praktek Dokter pada Dinas Penanaman
Modal Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kab Bogor.

Demikian surat kuasa ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Leuwiliang, 23 Maret 2022

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai 10.000

( Mohamad Rohmat ) (Adhari Nabila, A.Md)

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Adhari Nabila, A.Md

Tempat & Tgl. Lahir : Indramayu, 23 Mei 1994

Alumni Lulusan / Tahun Lulus : STIKES Bhakti Kencana Bandung/2015

Alamat Rumah : Kp. Cipanggulaan 06/03 Pondokkaso Landeuh,

Kec. Parung Kuda. Kab. Sukabumi

Dengan ini menyatakan bahwa benar saya memiliki tempat praktik pada alamat yang dimaksud pada
permohonan surat ini :

Nama / Sasaran Kesehatan :

Alamat :

Nama / Sasaran Kesehatan :

Alamat :

Nama / Sasaran Kesehatan : RS ASYSYIFAA

Alamat : Jl Raya Leuwiliang Cibeber 1
Kab. Bogor

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk keperluan pengurusan Surat Izin
Praktik.

Leuwiliang, 23 Maret 2022

Yang membuat pernyataan,

Materai 10.000

(Adhari Nabila, A.Md)

 Jalan Raya Leuwiliang, Cibeber 1 Kab. Bogor Telp. 0251 – 8641142

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DAN KEABSAHAN DATA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Adhari Nabila, A.Md

Jabatan : Penata Anestesi

Nama Instansi : Rumah Sakit Asysyifaa

Alamat Instansi : Jl Raya Leuwiliang Cibeber 1 Kab. Bogor

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua informasi yang disampaikan dalam seluruh
dokumen serta lampiran-lampirannya ini adalah benar dan sah serta merupakan kesatuan yang tidak
dapat dipisahkan.

Apabila dikemudian hari ditemukan dan/atau dibuktikan adanya penipuan/pemalsuan atas informasi
yang disampaikan, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan kebenaran dan keabsahan data ini dibuat dengan sebenar-benarnya, tanpa
ada paksaan dari pihak manapun, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Leuwiliang, 23 Maret 2022

Yang membuat pernyataan

Materai 10.000

(Adhari Nabila, A.Md)