FORMULIR PERMOHONAN

SURAT IZIN KERJA BIDAN / SURAT IZIN PRAKTIK BIDAN (SIKB / SIPB)

Ambarawa, 30 September 2019

Nomor :
Lampiran : Kepada Yth,
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Bidan/ Kepala Kantor Penanaman Modal
Surat Izin Praktik Bidan (SIKB/SIPB) dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Pringsewu
Baru : Perpanjangan : Di Pringsewu

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : WENDA TRIYANA, Amd.Keb

Alamat : Sidoarjo, Kecamatan Pringsewu, Kab.Pringsewu,LAMPUNG
Tempat/Tgl. Lahir : Kotabumi, 22 Agustus 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulus : 2012

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Permohonan Surat Izin Kerja Bidan /
Surat Izin Praktik Bidan ( SIKB/SIPB ) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2017
tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1. Formulir permohonan SIKB/SIPB
2. Foto copy KTP
3. Foto copy NPWP
4. Foto copy Ijazah yang dilegalisir
5. Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisir
6. Surat Keterangan dari Pimpinan Sarana Pelayanan Kesehatan
7. Surat Keterangan Sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik
8. Rekomendasi dari organisasi profesi
9. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan
10. Pas photo 4x6 sebanyak 3 lembar

Demikian atas perhatian Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,

(WENDA TRIYANA, Amd.Keb)

 SURAT KUASA

Saya ( Pihak Pertama ) yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : KIKI PRAVA WILIANA, Amd.Keb

b. Alamat : Dusun III, RT 004 /RW 003, Desa Sumberagung Kec.
Ambarawa Kab. Pringsewu, Lampung
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Pekerjaan : Bidan

Memberikan Kuasa Kepada Pihak ke dua :

a. Nama : LELI RAHMAWATI, S.ST

b. Alamat : Waluyojati
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Pekerjaan : Bidan

Untuk mengurus Pengajuan Permohonan Surat Izin Praktek Bidan (SIPB) pada Dinas Perizinan.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya dan agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Ambarawa, 08 Mei 2018

Mengetahui,
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

( KIKI PRAVA WILIANA, Amd.Keb) (LELI RAHMAWATI, S.ST)

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : WENDA TRIYANA, Amd.Keb

Alamat :
Tempat/Tanggal lahir : Kotabumi, 22 Agustus 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2012

Dengan ini menyatakan telah memiliki sarana dan prasarana tempat Bidan Praktik Mandiri di Dusun
III, RT 004 /RW 003, Sumberagung Kec. Ambarawa Kab. Pringsewu, Lampung yang sesuai dengan
PERMENKES Nomor 28 Tahun 2017.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar – benarnya.

Atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima kasih.

Ambarawa, 08 Mei 2018

Yang Membuat Pernyataan,

(KIKI PRAVA WILIANA, Amd.Keb)