Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Bidan (SIK)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa
Di

Sumbawa Besar

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Ririn Puji Astutik,Amd. Keb
Alamat Rumah : Rt 01/Rw 04 Desa. PukatKec. Utan
Alamat Praktik/Kerja :Jalan Lintas Tano Sumbawa, Desa Motong, Kec. Utan
Sumbawa, NTB
Tempat, tanggal lahir : Utan, 12 Januari 1982
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2004
Nomor SIB :1293.B.23.05.011

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor: 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin

danPenyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan
Surat Izin Kerja Bidan (SIKB)

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

a. Foto Copy SIB/STR yang masih berlaku dan dilegalisir
b. Foto Copy Ijasah Bidan
c. Surat Keterangan Sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Ijin Praktik
d. Surat Pernyataan memiliki tempat praktik
e. Pas foto berwarna terbaru 4 X 6 sebanyak 2 (dua) lembar
f. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau pejabat yang ditunjuk
g. Rekomendasi dari organisasi profesi

Demikian atas perhatian Bapak Kami ucapkan terima kasih

Utan, 5 Pebruari 2015

Yang Membuat Pernyataan

Ririn Puji Astutik,Amd.Keb

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Ririn Puji Astutik, Amd. Keb
Alamat : Rt 01/Rw 04 Dsn. Lab,Padi Desa. Pukat Kec. Utan
Tempat, Tanggal Lahir : Malang, 12 Januari 1982
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulus : 2004
Nomor Registrasi : 1293.B.23.05.011

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya memiliki tempat praktek di
UPT Puskesmas Utan Kecamatan Utan.

Demikian Surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Utan, 5 Pebruari 2015

Yang Membuat Pernyataan,

Ririn Puji Astutuik,Amd. Keb

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Bidan (SIK)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa
Di

Sumbawa Besar

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Usmiati, Amd. Keb
Alamat Rumah : RT 003/ RW 002, Desa Lab.Bajo, Kec. Utan,
Sumbawa, NB
Alamat Praktik/Kerja : Jalan Lintas Tano Sumbawa, Desa Motong, Kec. Utan
Sumbawa, NTB
Tempat, tanggal lahir : PPN, 25 April 1976
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2013
Nomor SIB : 1433.B.23.08.011

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor: 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat
Izin Kerja Bidan (SIKB)

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

a. Foto Copy SIB/STR yang masih berlaku dan dilegalisir
b. Foto Copy Ijasah Bidan
c. Surat Keterangan Sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Ijin Praktik
d. Surat Pernyataan memiliki tempat praktik
e. Pas foto berwarna terbaru 4 X 6 sebanyak 2 (dua) lembar
f. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau pejabat yang ditunjuk
g. Rekomendasi dari organisasi profesi

Demikian atas perhatian Bapak Kami ucapkan terima kasih

Utan, 04 Pebruari 2015

Yang memohon

Usmiati, Amd. Keb

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Usmiati, Amd. Keb

Alamat : RT 003/ RW 002, Desa Lab.Bajo

Kec. Utan

Tempat, Tanggal Lahir : PPN, 25 April 1976

Jenis Kelamin : Perempuan

Tahun Lulus : 2013
Nomor Registrasi : 1433.B.23.08.011

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya memiliki tempat praktek di
UPT Puskesmas UtanKecamatan Utan.
Demikian Surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Utan, 05 Pebruari 2015

Yang Membuat Pernyataan,

Usmiati, Amd. Keb

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Bidan (SIK)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa
Di

Sumbawa Besar

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Rahmawati, Amd. Keb
Alamat Rumah : RT 003/ RW 003, Desa Motong, Kec. Utan,
Sumbawa, NB
Alamat Praktik/Kerja :Jalan Lintas Tano Sumbawa, Desa Motong, Kec. Utan
Sumbawa, NTB
Tempat, tanggal lahir : Utan, 28 Desember 1969
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2013
Nomor SIB : 1456.B.23.08.011

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor: 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat
Izin Kerja Bidan (SIKB)

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

a. Foto Copy SIB/STR yang masih berlaku dan dilegalisir
b. Foto Copy Ijasah Bidan
c. Surat Keterangan Sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Ijin Praktik
d. Surat Pernyataan memiliki tempat praktik
e. Pas foto berwarna terbaru 4 X 6 sebanyak 2 (dua) lembar
f. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau pejabat yang ditunjuk
g. Rekomendasi dari organisasi profesi

Demikian atas perhatian Bapak Kami ucapkan terima kasih

Utan, 05 Pebruari 2015

Yang memohon

Rahmawati, Amd. Keb

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Rahmawati, Amd. Keb

Alamat : RT 003/ RW 003, Desa Motong

Kec. Utan

Tempat, Tanggal Lahir : Utan, 28 Desember 1969

Jenis Kelamin : Perempuan

Tahun Lulus : 2013
Nomor Registrasi : 1456.B.23.08.011

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya memiliki tempat praktek di
UPT Puskesmas Utan Kecamatan Utan Kecamatan Utan
Demikian Surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Utan, 05 Pebruari 2015

Yang Memohon,

Rahmawati, Amd. Keb

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Bidan (SIK)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa
Di

Sumbawa Besar

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Ratnawati, Amd. Keb
Alamat Rumah : RT 001/ RW 011, Desa Jorok, Kec. Utan,
Sumbawa, NB
Alamat Praktik/Kerja :Jalan Lintas Tano Sumbawa, Desa Motong, Kec. Utan
Sumbawa, NTB
Tempat, tanggal lahir : Sumbawa, 15 Juli 1967
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2013
Nomor SIB : 1457.B.23.08.011

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor: 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat
Izin Kerja Bidan (SIKB)

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

a. Foto Copy SIB/STR yang masih berlaku dan dilegalisir
b. Foto Copy Ijasah Bidan
c. Surat Keterangan Sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Ijin Praktik
d. Surat Pernyataan memiliki tempat praktik
e. Pas foto berwarna terbaru 4 X 6 sebanyak 2 (dua) lembar
f. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau pejabat yang ditunjuk
g. Rekomendasi dari organisasi profesi

Demikian atas perhatian Bapak Kami ucapkan terima kasih

Utan, 05 Pebruari 2015

Yang memohon

Ratnawati, Amd. Keb

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Ratnawati, Amd. Keb

Alamat : RT 003/ RW 002, Desa Jorok

Kec. Utan

Tempat, Tanggal Lahir : Sumbawa, 15 Juli 1967

Jenis Kelamin : Perempuan

Tahun Lulus : 2013
Nomor Registrasi :1457.B.23.08.011

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya memiliki tempat praktek di
UPT Puskesmas Utan Kecamatan Utan.
Demikian Surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Utan, 05 Pebruari 2015

Yang Membuat Pernyataan,

Ratnawati, Amd. Keb

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Bidan (SIK)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa
Di

Sumbawa Besar

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : SRIATY, Amd. Keb
Alamat Rumah : RT 001/ RW 011, Desa Jorok, Kec. Utan,
Sumbawa, NB
Alamat Praktik/Kerja :Jalan Lintas Tano Sumbawa, Desa Motong, Kec. Utan
Sumbawa, NTB
Tempat, tanggal lahir : Utan Sumbawa, 7 September 1969
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2013
Nomor SIB : 1469.B.23.08.011

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor: 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat
Izin Kerja Bidan (SIKB)

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

a. Foto Copy SIB/STR yang masih berlaku dan dilegalisir
b. Foto Copy Ijasah Bidan
c. Surat Keterangan Sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Ijin Praktik
d. Surat Pernyataan memiliki tempat praktik
e. Pas foto berwarna terbaru 4 X 6 sebanyak 2 (dua) lembar
f. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau pejabat yang ditunjuk
g. Rekomendasi dari organisasi profesi

Demikian atas perhatian Bapak Kami ucapkan terima kasih

Utan, 05 Pebruari 2015

Yang memohon

Sriaty, Amd. Keb

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Sriaty, Amd. Keb

Alamat : RT 001/ RW 011, Desa Jorok

Kec. Utan

Tempat, Tanggal Lahir : Utan Sumbawa, 7 September 1969

Jenis Kelamin : Perempuan

Tahun Lulus : 2013
Nomor Registrasi : 1469.B.23.08.011

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya memiliki tempat praktek di
UPT Puskesmas Utan Kecamatan Utan.
Demikian Surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Utan, 05 Pebruari 2015

Yang Membuat Pernyataan,

Sriaty, Amd. Keb

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Bidan (SIK)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa
Di

Sumbawa Besar

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Sahema, Amd. Keb
Alamat Rumah : RT 001/ RW 010, Desa Motong, Kec. Utan,
Sumbawa, NB
Alamat Praktik/Kerja : Jalan Lintas Tano Sumbawa, Desa Motong, Kec. Utan
Sumbawa, NTB
Tempat, tanggal lahir : Sabedo, 14 Juli 1968
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2013
Nomor SIB : 1432.B.23.08.011

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor: 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat
Izin Kerja Bidan (SIKB)

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

a. Foto Copy SIB/STR yang masih berlaku dan dilegalisir
b. Foto Copy Ijasah Bidan
c. Surat Keterangan Sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Ijin Praktik
d. Surat Pernyataan memiliki tempat praktik
e. Pas foto berwarna terbaru 4 X 6 sebanyak 2 (dua) lembar
f. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau pejabat yang ditunjuk
g. Rekomendasi dari organisasi profesi

Demikian atas perhatian Bapak Kami ucapkan terima kasih

Utan, 05 Pebruari 2015

Yang memohon

Sahema, Amd. Keb

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Sahema, Amd. Keb

Alamat : RT 001/ RW 010, Desa Motong

Kec. Utan

Tempat, Tanggal Lahir : Sabedo, 14 Juli 1968

Jenis Kelamin : Perempuan

Tahun Lulus : 2013
Nomor Registrasi : 1432.B.23.08.011

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya memiliki tempat praktek di
UPT Puskesmas Utan Kecamatan Utan.
Demikian Surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Utan, 05 Pebruari 2015

Yang Membuat Pernyataan,

Sahema, Amd. Keb

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Bidan (SIK)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa
Di

Sumbawa Besar

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Ismi Fiqriah, Amd. Keb
Alamat Rumah : RT 001/ RW 008, Desa Jorok, Kec. Utan,
Sumbawa, NB
Alamat Praktik/Kerja : Jalan Lintas Tano Sumbawa, Desa Motong, Kec. Utan
Sumbawa, NTB
Tempat, tanggal lahir : Alas, 20 September 1968
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2013
Nomor SIB : 1451.B.23.08.011

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor: 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat
Izin Kerja Bidan (SIKB)

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

a. Foto Copy SIB/STR yang masih berlaku dan dilegalisir
b. Foto Copy Ijasah Bidan
c. Surat Keterangan Sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Ijin Praktik
d. Surat Pernyataan memiliki tempat praktik
e. Pas foto berwarna terbaru 4 X 6 sebanyak 2 (dua) lembar
f. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau pejabat yang ditunjuk
g. Rekomendasi dari organisasi profesi

Demikian atas perhatian Bapak Kami ucapkan terima kasih

Utan, 05 Pebruari 2015

Yang memohon

Ismi Fiqriah, Amd. Keb

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Ismi Fiqriah, Amd. Keb

Alamat : RT 001/ RW 008, Desa Jorok

Kec. Utan

Tempat, Tanggal Lahir : Alas, 20 September 1968

Jenis Kelamin : Perempuan

Tahun Lulus : 2013
Nomor Registrasi : 1451.B.23.08.011

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya memiliki tempat praktek di
UPT Puskesmas Utan Kecamatan Utan.
Demikian Surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Utan, 05 Pebruari 2015

Yang Membuat Pernyataan,

Ismi Fiqriah, Amd. Keb

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Bidan (SIK)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa
Di

Sumbawa Besar

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Lili Alia, Amd. Keb
Alamat Rumah : RT 001/ RW 008, Desa Motong, Kec. Utan,
Sumbawa, NB
Alamat Praktik/Kerja : Jalan Lintas Tano Sumbawa, Desa Motong, Kec. Utan
Sumbawa, NTB
Tempat, tanggal lahir : Utan, 25 Maret 1975
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2013
Nomor SIB : 1442.B.23.08.011

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor: 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat
Izin Kerja Bidan (SIKB)

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

a. Foto Copy SIB/STR yang masih berlaku dan dilegalisir
b. Foto Copy Ijasah Bidan
c. Surat Keterangan Sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Ijin Praktik
d. Surat Pernyataan memiliki tempat praktik
e. Pas foto berwarna terbaru 4 X 6 sebanyak 2 (dua) lembar
f. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau pejabat yang ditunjuk
g. Rekomendasi dari organisasi profesi

Demikian atas perhatian Bapak Kami ucapkan terima kasih

Utan, 09 Pebruari 2015

Yang memohon

Lili Alia, Amd. Keb

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Lili Alia, Amd. Keb

Alamat : RT 001/ RW 008, Desa Motong

Kec. Utan

Tempat, Tanggal Lahir :Utan, 25 Maret 1975

Jenis Kelamin : Perempuan

Tahun Lulus : 2013
Nomor Registrasi :1442.B.23.08.011

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya memiliki tempat praktek di
UPT Puskesmas Utan Kecamatan Utan.
Demikian Surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Utan, 09 Pebruari 2015

Yang Membuat Pernyataan,

Lili Alia, Amd. Keb

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Bidan (SIK)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa
Di

Sumbawa Besar

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap :Hasibuan, Amd. Keb
Alamat Rumah : RT 001/ RW 001, Desa Tengah, Kec. Utan,
Sumbawa, NTB
Alamat Praktik/Kerja : Jalan Lintas Tano Sumbawa, Desa Motong, Kec. Utan
Sumbawa, NTB
Tempat, tanggal lahir : Utan, 07 November 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2011
Nomor SIB : 18 02 5 2 1 12-0422474

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor: 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat
Izin Kerja Bidan (SIKB)

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

a. Foto Copy SIB/STR yang masih berlaku dan dilegalisir
b. Foto Copy Ijasah Bidan
c. Surat Keterangan Sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Ijin Praktik
d. Surat Pernyataan memiliki tempat praktik
e. Pas foto berwarna terbaru 4 X 6 sebanyak 2 (dua) lembar
f. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau pejabat yang ditunjuk
g. Rekomendasi dari organisasi profesi

Demikian atas perhatian Bapak Kami ucapkan terima kasih

Utan, 09 Pebruari 2015

Yang memohon

Hasibuan, Amd. Keb

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Hasibuan, Amd. Keb

Alamat : RT 001/ RW 001, Desa Tengah

Kec. Utan

Tempat, Tanggal Lahir : Utan, 07 November 1989

Jenis Kelamin : Perempuan

Tahun Lulus : 2011
Nomor Registrasi : 18 02 5 2 1 12-0422474

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya memiliki tempat praktek di
UPT Puskesmas Utan Kecamatan Utan.
Demikian Surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Utan, 09 Pebruari 2015

Yang Membuat Pernyataan,

Hasibuan, Amd. Keb

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Bidan (SIK)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa
Di

Sumbawa Besar

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Rusdianti, Amd. Keb
Alamat Rumah : RT 001/ RW 002, Desa Jorok, Kec. Utan,
Sumbawa, NTB
Alamat Praktik/Kerja : Jalan Lintas Tano Sumbawa, Desa Motong, Kec. Utan
Sumbawa, NTB
Tempat, tanggal lahir : Utan,04 Juli 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2012
Nomor SIB :18 02 5 2 1 12-0552820

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor: 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat
Izin Kerja Bidan (SIKB)

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

a. Foto Copy SIB/STR yang masih berlaku dan dilegalisir
b. Foto Copy Ijasah Bidan
c. Surat Keterangan Sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Ijin Praktik
d. Surat Pernyataan memiliki tempat praktik
e. Pas foto berwarna terbaru 4 X 6 sebanyak 2 (dua) lembar
f. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau pejabat yang ditunjuk
g. Rekomendasi dari organisasi profesi

Demikian atas perhatian Bapak Kami ucapkan terima kasih

Utan, 09 Pebruari 2015

Yang memohon

Rusdianti, Amd. Keb

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Rusdianti, Amd. Keb

Alamat : RT 001/ RW 002, Desa Jorok

Kec. Utan

Tempat, Tanggal Lahir : Utan,04 Juli 1991

Jenis Kelamin : Perempuan

Tahun Lulus : 2012
Nomor Registrasi : 18 02 5 2 1 12-0552820

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya memiliki tempat praktek di
UPT Puskesmas Utan Kecamatan Utan.
Demikian Surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Utan, 09 Pebruari 2015

Yang Membuat Pernyataan,

Rusdianti, Amd. Keb

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Bidan (SIK)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa
Di

Sumbawa Besar

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Ni Putu Widyaningsih, Amd. Keb
Alamat Rumah : Dusun Sekokok, Desa Jorok, Kec. Utan,
Sumbawa, NTB
Alamat Praktik/Kerja : Jalan Lintas Tano Sumbawa, Desa Motong, Kec. Utan
Sumbawa, NTB
Tempat, tanggal lahir : Sumbawa, 11 Maret 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2012
Nomor SIB : 17 02 5 2 1 12-0495394

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor: 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat
Izin Kerja Bidan (SIKB)

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

a. Foto Copy SIB/STR yang masih berlaku dan dilegalisir
b. Foto Copy Ijasah Bidan
c. Surat Keterangan Sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Ijin Praktik
d. Surat Pernyataan memiliki tempat praktik
e. Pas foto berwarna terbaru 4 X 6 sebanyak 2 (dua) lembar
f. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau pejabat yang ditunjuk
g. Rekomendasi dari organisasi profesi

Demikian atas perhatian Bapak Kami ucapkan terima kasih

Utan, 09 Pebruari 2015

Yang memohon

Ni Putu Widyaningsih, Amd. Keb

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Ni Putu Widyaningsih, Amd. Keb

Alamat : Dusun Sekokok, Desa Jorok

Kec. Utan

Tempat, Tanggal Lahir : Sumbawa, 11 Maret 1990

Jenis Kelamin : Perempuan

Tahun Lulus : 2012
Nomor Registrasi : 17 02 5 2 1 12-0495394

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya memiliki tempat praktek di
UPT Puskesmas Utan Kecamatan Utan.
Demikian Surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Utan, 09 Pebruari 2015

Yang Membuat Pernyataan,

Ni Putu Widyaningsih, Amd. Keb

 Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Bidan (SIK)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa
Di

Sumbawa Besar

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Ni Putu Susiani Lestari Putri, Amd. Keb
Alamat Rumah : Dusun Rapang, Desa Motong Kec. Utan,
Sumbawa, NTB
Alamat Praktik/Kerja : Jalan Lintas Tano Sumbawa, Desa Motong, Kec. Utan
Sumbawa, NTB
Tempat, tanggal lahir : Dili, 03 Maret 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2011
Nomor SIB : 18 02 5 2 1 12-0552144

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor: 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat
Izin Kerja Bidan (SIKB)

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

a. Foto Copy SIB/STR yang masih berlaku dan dilegalisir
b. Foto Copy Ijasah Bidan
c. Surat Keterangan Sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Ijin Praktik
d. Surat Pernyataan memiliki tempat praktik
e. Pas foto berwarna terbaru 4 X 6 sebanyak 2 (dua) lembar
f. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau pejabat yang ditunjuk
g. Rekomendasi dari organisasi profesi

Demikian atas perhatian Bapak Kami ucapkan terima kasih

Utan, 09 Pebruari 2015

Yang memohon

Ni Putu Susiani Lestari Putri, Amd. Keb

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :Ni Putu Susiani Lestari Putri, Amd. Keb

Alamat : Dusun Rapang, Desa Jorok

Kec. Utan

Tempat, Tanggal Lahir :Dili, 03 Maret 1990

Jenis Kelamin : Perempuan

Tahun Lulus : 2011
Nomor Registrasi :18 02 5 2 1 12-0552144

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya memiliki tempat praktek di
UPT Puskesmas Utan Kecamatan Utan.
Demikian Surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Utan, 09 Pebruari 2015

Yang Membuat Pernyataan,

Ni Putu Susiani Lestari Putri, Amd. Keb

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Bidan (SIK)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa
Di

Sumbawa Besar

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Ratna Indari, Amd. Keb
Alamat Rumah : RT 002/ RW 003, Desa Bale Brang, Kec. Utan,
Sumbawa, NTB
Alamat Praktik/Kerja : Jalan Lintas Tano Sumbawa, Desa Motong, Kec. Utan
Sumbawa, NTB
Tempat, tanggal lahir : Marpe, 04 April 1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2011
Nomor SIB : 18 02 5 2 1 12-0422593

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor: 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat
Izin Kerja Bidan (SIKB)

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

a. Foto Copy SIB/STR yang masih berlaku dan dilegalisir
b. Foto Copy Ijasah Bidan
c. Surat Keterangan Sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Ijin Praktik
d. Surat Pernyataan memiliki tempat praktik
e. Pas foto berwarna terbaru 4 X 6 sebanyak 2 (dua) lembar
f. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau pejabat yang ditunjuk
g. Rekomendasi dari organisasi profesi

Demikian atas perhatian Bapak Kami ucapkan terima kasih

Utan, 14 Pebruari 2015

Yang memohon

Ratna Indari, Amd. Keb

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :Ratna Indari, Amd. Keb

Alamat : RT 002/ RW 003, Desa Bale Brang

Kec. Utan

Tempat, Tanggal Lahir :Marpe, 04 April 1998

Jenis Kelamin : Perempuan

Tahun Lulus : 2011
Nomor Registrasi :18 02 5 2 1 12-0422593

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya memiliki tempat praktek di
UPT Puskesmas Utan Kecamatan Utan.
Demikian Surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Utan, 14 Pebruari 2015

Yang Membuat Pernyataan,

Ratna Indari, Amd. Keb

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Bidan (SIK)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa
Di

Sumbawa Besar

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Sri Romiastuti, Amd. Keb
Alamat Rumah : RT 001/ RW 001, Desa Orong Bawa, Kec. Utan,
Sumbawa, NTB
Alamat Praktik/Kerja : Jalan Lintas Tano Sumbawa, Desa Motong, Kec. Utan
Sumbawa, NTB
Tempat, tanggal lahir : Utan, 16 Januari 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2013
Nomor SIB :18 02 5 2 1 12-0687755

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor: 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat
Izin Kerja Bidan (SIKB)

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

a. Foto Copy SIB/STR yang masih berlaku dan dilegalisir
b. Foto Copy Ijasah Bidan
c. Surat Keterangan Sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Ijin Praktik
d. Surat Pernyataan memiliki tempat praktik
e. Pas foto berwarna terbaru 4 X 6 sebanyak 2 (dua) lembar
f. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau pejabat yang ditunjuk
g. Rekomendasi dari organisasi profesi

Demikian atas perhatian Bapak Kami ucapkan terima kasih

Utan, 14 Pebruari 2015

Yang memohon

Sri Romiastuti, Amd. Keb

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :Sri Romiastuti, Amd. Keb

Alamat : RT 001/ RW 001, Desa Orong Bawa

Kec. Utan

Tempat, Tanggal Lahir : Utan, 16 Januari 1991

Jenis Kelamin : Perempuan

Tahun Lulus : 2013
Nomor Registrasi : 18 02 5 2 1 12-0687755

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya memiliki tempat praktek di
UPT Puskesmas Utan Kecamatan Utan.
Demikian Surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Utan, 14 Pebruari 2015

Yang Membuat Pernyataan,

Sri Romiastuti, Amd. Keb

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Bidan (SIK)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa
Di

Sumbawa Besar

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Azizah Endarani, Amd. Keb
Alamat Rumah : RT 001/ RW 001, Desa Orong Bawa, Kec. Utan,
Sumbawa, NTB
Alamat Praktik/Kerja : Jalan Lintas Tano Sumbawa, Desa Motong, Kec. Utan
Sumbawa, NTB
Tempat, tanggal lahir : Utan, 22 Agustus 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2013
Nomor SIB : 18 02 5 2 1 12-0687653

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor: 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat
Izin Kerja Bidan (SIKB)

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

a. Foto Copy SIB/STR yang masih berlaku dan dilegalisir
b. Foto Copy Ijasah Bidan
c. Surat Keterangan Sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Ijin Praktik
d. Surat Pernyataan memiliki tempat praktik
e. Pas foto berwarna terbaru 4 X 6 sebanyak 2 (dua) lembar
f. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau pejabat yang ditunjuk
g. Rekomendasi dari organisasi profesi

Demikian atas perhatian Bapak Kami ucapkan terima kasih

Utan, 14 Pebruari 2015

Yang memohon

Azizah Endarani, Amd. Keb

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :Azizah Endarani, Amd. Keb

Alamat : RT 001/ RW 001, Desa Orong Bawa

Kec. Utan

Tempat, Tanggal Lahir :Utan, 22 Aguatus 1991

Jenis Kelamin : Perempuan

Tahun Lulus : 2013
Nomor Registrasi :18 02 5 2 1 12-0687653

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya memiliki tempat praktek di
UPT Puskesmas Utan Kecamatan Utan.
Demikian Surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Utan, 14 Pebruari 2015

Yang Membuat Pernyataan,

Azizah Endarani, Amd. Keb

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Bidan (SIK)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa
Di

Sumbawa Besar

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Vera Rhesti Wardani, Amd. Keb
Alamat Rumah : RT 001/ RW 010, Desa Motong, Kec. Utan,
Sumbawa, NTB
Alamat Praktik/Kerja : Jalan Lintas Tano Sumbawa, Desa Motong, Kec. Utan
Sumbawa, NTB
Tempat, tanggal lahir : Utan, 31 Januari 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2013
Nomor SIB : P2T/4049/03.01/01/III/2014

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor: 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat
Izin Kerja Bidan (SIKB)

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

a. Foto Copy SIB/STR yang masih berlaku dan dilegalisir
b. Foto Copy Ijasah Bidan
c. Surat Keterangan Sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Ijin Praktik
d. Surat Pernyataan memiliki tempat praktik
e. Pas foto berwarna terbaru 4 X 6 sebanyak 2 (dua) lembar
f. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau pejabat yang ditunjuk
g. Rekomendasi dari organisasi profesi

Demikian atas perhatian Bapak Kami ucapkan terima kasih

Utan, 14 Pebruari 2015

Yang memohon

Vera Rhesti Wardani, Amd. Keb

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :Vera Rhesti Wardani, Amd. Keb

Alamat : RT 001/ RW 010, Desa Motong

Kec. Utan

Tempat, Tanggal Lahir : Utan, 31 Januari 1991

Jenis Kelamin : Perempuan

Tahun Lulus : 2013
Nomor Registrasi :P2T/4049/03.01/01/III/2014

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya memiliki tempat praktek di
UPT Puskesmas Utan Kecamatan Utan.
Demikian Surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Utan, 14 Pebruari 2015

Yang Membuat Pernyataan,

Vera Rhesti Wardani, Amd. Keb

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Bidan (SIK)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa
Di

Sumbawa Besar

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Titien Fuji Ardianingsih, Amd. Keb
Alamat Rumah : RT 001/ RW 001, Desa Pukat, Kec. Utan,
Sumbawa, NTB
Alamat Praktik/Kerja : Jalan Lintas Tano Sumbawa, Desa Motong, Kec. Utan
Sumbawa, NTB
Tempat, tanggal lahir : Pukat, 29 September 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2013
Nomor SIB : P2T/179/03.01/01/I/2014

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor: 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat
Izin Kerja Bidan (SIKB)

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

a. Foto Copy SIB/STR yang masih berlaku dan dilegalisir
b. Foto Copy Ijasah Bidan
c. Surat Keterangan Sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Ijin Praktik
d. Surat Pernyataan memiliki tempat praktik
e. Pas foto berwarna terbaru 4 X 6 sebanyak 2 (dua) lembar
f. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau pejabat yang ditunjuk
g. Rekomendasi dari organisasi profesi

Demikian atas perhatian Bapak Kami ucapkan terima kasih

Utan, 14 Pebruari 2015

Yang memohon

Titien Fuji Ardianingsih, Amd. Keb

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :Titien Fuji Ardianingsih, Amd. Keb

Alamat : RT 001/ RW 001, Desa Pukat

Kec. Utan

Tempat, Tanggal Lahir : Pukat, 29 September 1990

Jenis Kelamin : Perempuan

Tahun Lulus : 2013
Nomor Registrasi :P2T/179/03.01/01/I/2014

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya memiliki tempat praktek di
UPT Puskesmas Utan Kecamatan Utan.
Demikian Surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Utan, 14 Pebruari 2015

Yang Membuat Pernyataan,

Titien Fuji Ardianingsih, Amd. Keb

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Bidan (SIK)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa
Di

Sumbawa Besar

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Iyamul Fitri, Amd. Keb
Alamat Rumah : RT 001/ RW 002, Desa Orong Bawa, Kec. Utan,
Sumbawa, NTB
Alamat Praktik/Kerja : Jalan Lintas Tano Sumbawa, Desa Motong, Kec. Utan
Sumbawa, NTB
Tempat, tanggal lahir :Utan, 1 Oktober 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2013
Nomor SIB :18 02 5 2 1 12-0691192

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor: 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat
Izin Kerja Bidan (SIKB)

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

a. Foto Copy SIB/STR yang masih berlaku dan dilegalisir
b. Foto Copy Ijasah Bidan
c. Surat Keterangan Sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Ijin Praktik
d. Surat Pernyataan memiliki tempat praktik
e. Pas foto berwarna terbaru 4 X 6 sebanyak 2 (dua) lembar
f. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau pejabat yang ditunjuk
g. Rekomendasi dari organisasi profesi

Demikian atas perhatian Bapak Kami ucapkan terima kasih

Utan, 14 Pebruari 2015

Yang memohon

Iyamul Fitri, Amd. Keb

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :Iyamul Fitri, Amd. Keb

Alamat : RT 001/ RW 002, Desa Orong Bawa

Kec. Utan

Tempat, Tanggal Lahir :Utan, 1 Oktober 1990

Jenis Kelamin : Perempuan

Tahun Lulus : 2013
Nomor Registrasi :18 02 5 2 1 12-0691192

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya memiliki tempat praktek di
UPT Puskesmas Utan Kecamatan Utan.
Demikian Surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Utan, 14 Pebruari 2015

Yang Membuat Pernyataan,

Iyamul Fitri, Amd. Keb

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Bidan (SIK)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa
Di

Sumbawa Besar

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Elisnurgusnani, Amd. Keb
Alamat Rumah : RT 002/ RW 003, Desa Bale Brang, Kec. Utan,
Sumbawa, NTB
Alamat Praktik/Kerja : Jalan Lintas Tano Sumbawa, Desa Motong, Kec. Utan
Sumbawa, NTB
Tempat, tanggal lahir : Utan, 15 Desember 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2012
Nomor SIB : 18 02 5 2 1 12-0552531

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor: 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat
Izin Kerja Bidan (SIKB)

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

a. Foto Copy SIB/STR yang masih berlaku dan dilegalisir
b. Foto Copy Ijasah Bidan
c. Surat Keterangan Sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Ijin Praktik
d. Surat Pernyataan memiliki tempat praktik
e. Pas foto berwarna terbaru 4 X 6 sebanyak 2 (dua) lembar
f. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau pejabat yang ditunjuk
g. Rekomendasi dari organisasi profesi

Demikian atas perhatian Bapak Kami ucapkan terima kasih

Utan, 14 Pebruari 2015

Yang memohon

Elisnurgusnsni, Amd. Keb

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :Elisnurgusnani, Amd. Keb

Alamat : RT 002/ RW 003, Desa Bale Brang

Kec. Utan

Tempat, Tanggal Lahir :Utan, 15 Desember 1990

Jenis Kelamin : Perempuan

Tahun Lulus : 2012
Nomor Registrasi :18 02 5 2 1 12-0552531

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya memiliki tempat praktek di
UPT Puskesmas Utan Kecamatan Utan.
Demikian Surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Utan, 14 Pebruari 2015

Yang Membuat Pernyataan,

Elisnurgusnani, Amd. Keb

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Bidan (SIK)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa
Di

Sumbawa Besar

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : DEYS YUNIAR, Amd. Keb
Alamat Rumah : RT 002/ RW 004, Desa Orong Bawa, Kec. Utan,
Sumbawa, NTB
Alamat Praktik/Kerja : Jalan Lintas Sumbawa-Tano, Desa Motong, Kec. Utan
Sumbawa, NTB
Tempat, tanggal lahir : Utan, 11 Juni 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2011
Nomor SIB : 1844.B.23.11.011

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor: 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat
Izin Kerja Bidan (SIKB)

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

a. Foto Copy SIB/STR yang masih berlaku dan dilegalisir
b. Foto Copy Ijasah Bidan
c. Surat Keterangan Sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Ijin Praktik
d. Surat Pernyataan memiliki tempat praktik
e. Pas foto berwarna terbaru 4 X 6 sebanyak 2 (dua) lembar
f. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau pejabat yang ditunjuk
g. Rekomendasi dari organisasi profesi

Demikian atas perhatian Bapak Kami ucapkan terima kasih

Utan, 3 Mei 2016

Yang memohon

Deys Yuniar, Amd. Keb

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :Deys Yuniar, Amd. Keb

Alamat : RT 002/ RW 001, Desa Orong Bawa

Kec. Utan

Tempat, Tanggal Lahir :Utan, 11 Juni 1989

Jenis Kelamin : Perempuan

Tahun Lulus : 2011
Nomor Registrasi :1844.B.23.11.011

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya memiliki tempat praktek di
UPT Puskesmas Utan Kecamatan Utan.
Demikian Surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Utan, 3 Mei 2016

Yang Membuat Pernyataan,

Deys Yuniar, Amd. Keb

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Bidan (SIK)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa
Di

Sumbawa Besar

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : UMIANA, Amd. Keb
Alamat Rumah : RT 002/ RW 003, Desa Stowe Brang, Kec. Utan,
Sumbawa, NTB
Alamat Praktik/Kerja : Jalan Lintas Sumbawa-Tano, Desa Motong, Kec. Utan
Sumbawa, NTB
Tempat, tanggal lahir : Utan, 19 Maret 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2010
Nomor SIB : 18 02 5 2 0 1 16 - 4959

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor: 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat
Izin Kerja Bidan (SIKB)

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

a. Foto Copy SIB/STR yang masih berlaku dan dilegalisir
b. Foto Copy Ijasah Bidan
c. Surat Keterangan Sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Ijin Praktik
d. Surat Pernyataan memiliki tempat praktik
e. Pas foto berwarna terbaru 4 X 6 sebanyak 2 (dua) lembar
f. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau pejabat yang ditunjuk
g. Rekomendasi dari organisasi profesi

Demikian atas perhatian Bapak Kami ucapkan terima kasih

Utan, 03 Mei 2016

Yang memohon

Umiana, Amd. Keb

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :UMIANA, Amd. Keb

Alamat : RT 002/ RW 003, Desa Stowe Brang

Kec. Utan

Tempat, Tanggal Lahir : Utan, 19 Maret 1989

Jenis Kelamin : Perempuan

Tahun Lulus : 2010
Nomor Registrasi : 18 02 5 2 0 1 16 - 4959

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya memiliki tempat praktek di
UPT Puskesmas Utan Kecamatan Utan.
Demikian Surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Utan, 03 Mei 2016

Yang Membuat Pernyataan,

Umiana, Amd. Keb

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Bidan (SIK)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa
Di

Sumbawa Besar

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : UMIANA, Amd. Keb
Alamat Rumah : RT 002/ RW 003, Desa Stowe Brang, Kec. Utan,
Sumbawa, NTB
Alamat Praktik/Kerja : Jalan Lintas Sumbawa-Tano, Desa Motong, Kec. Utan
Sumbawa, NTB
Tempat, tanggal lahir : Utan, 19 Maret 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2010
Nomor SIB : 1019.B.23.03.011

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor: 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat
Izin Kerja Bidan (SIKB)

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

a. Foto Copy SIB/STR yang masih berlaku dan dilegalisir
b. Foto Copy Ijasah Bidan
c. Surat Keterangan Sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Ijin Praktik
d. Surat Pernyataan memiliki tempat praktik
e. Pas foto berwarna terbaru 4 X 6 sebanyak 2 (dua) lembar
f. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau pejabat yang ditunjuk
g. Rekomendasi dari organisasi profesi

Demikian atas perhatian Bapak Kami ucapkan terima kasih

Utan, 3 Mei 2016

Yang memohon

Umiana, Amd. Keb

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :UMIANA, Amd. Keb

Alamat : RT 002/ RW 003, Desa Stowe Brang

Kec. Utan

Tempat, Tanggal Lahir : Utan, 19 Maret 1989

Jenis Kelamin : Perempuan

Tahun Lulus : 2010
Nomor Registrasi :1019.B.23.03.011

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya memiliki tempat praktek di
UPT Puskesmas Utan Kecamatan Utan.
Demikian Surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Utan, 3 Pebruari 2015

Yang Membuat Pernyataan,

Umiana, Amd. Keb

 Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Bidan (SIK)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa
Di

Sumbawa Besar

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : FIRTIANI, Amd. Keb
Alamat Rumah : RT 001/ RW 009, Desa Motong , Kec. Utan,
Sumbawa, NTB
Alamat Praktik/Kerja : Jalan Lintas Sumbawa-Tano, Desa Motong, Kec. Utan
Sumbawa, NTB
Tempat, tanggal lahir : Utan, 03 April 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2013
Nomor SIB :18 02 5 2 1 14-0797789

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor: 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat
Izin Kerja Bidan (SIKB)

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

a. Foto Copy SIB/STR yang masih berlaku dan dilegalisir
b. Foto Copy Ijasah Bidan
c. Surat Keterangan Sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Ijin Praktik
d. Surat Pernyataan memiliki tempat praktik
e. Pas foto berwarna terbaru 4 X 6 sebanyak 2 (dua) lembar
f. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau pejabat yang ditunjuk
g. Rekomendasi dari organisasi profesi

Demikian atas perhatian Bapak Kami ucapkan terima kasih

Utan, 25 Pebruari 2015

Yang memohon

Fitriani, Amd. Keb

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :Fitriani, Amd. Keb

Alamat : RT 001/ RW 009, Desa Motong

Kec. Utan

Tempat, Tanggal Lahir : Utan, 03 April 1991

Jenis Kelamin : Perempuan

Tahun Lulus : 2013
Nomor Registrasi :18 02 5 2 1 14-0797789

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya memiliki tempat praktek di
UPT Puskesmas Utan Kecamatan Utan.
Demikian Surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Utan, 25 Pebruari 2015

Yang Membuat Pernyataan,

Fitriani, Amd. Keb

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Bidan (SIK)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa
Di

Sumbawa Besar

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Citra Apriani Rayes, Amd. Keb
Alamat Rumah : RT 001/ RW 001, Desa Bale Brang , Kec. Utan,
Sumbawa, NTB
Alamat Praktik/Kerja : Jalan Lintas Sumbawa-Tano, Desa Motong, Kec. Utan
Sumbawa, NTB
Tempat, tanggal lahir : Utan, 18 April 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2010
Nomor SIB :18 02 5 2 01 16 - 4946

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor: 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat
Izin Kerja Bidan (SIKB)

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

a. Foto Copy SIB/STR yang masih berlaku dan dilegalisir
b. Foto Copy Ijasah Bidan
c. Surat Keterangan Sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Ijin Praktik
d. Surat Pernyataan memiliki tempat praktik
e. Pas foto berwarna terbaru 4 X 6 sebanyak 2 (dua) lembar
f. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau pejabat yang ditunjuk
g. Rekomendasi dari organisasi profesi

Demikian atas perhatian Bapak Kami ucapkan terima kasih

Utan, 3 Mei 2015

Yang memohon

Citra Apriani Rayes, Amd. Keb

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Citra Apriani Rayes, Amd. Keb

Alamat :RT 001/ RW 001, Desa Bale Brang

Kec. Utan

Tempat, Tanggal Lahir : Utan, 18 April 1989

Jenis Kelamin : Perempuan

Tahun Lulus : 2010
Nomor Registrasi : 18 02 5 2 01 16 - 4946

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya memiliki tempat praktek di
UPT Puskesmas Utan Kecamatan Utan.
Demikian Surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Utan, 3 Mei 2016

Yang Membuat Pernyataan,

Citra Apriani Rayes, Amd. Keb

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Bidan (SIK)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa
Di

Sumbawa Besar

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Lena Ade Kantari, Amd. Keb
Alamat Rumah : RT 001/ RW 003, Desa Tengah , Kec. Utan,
Sumbawa, NTB
Alamat Praktik/Kerja : Jalan Lintas Sumbawa-Tano, Desa Motong, Kec. Utan
Sumbawa, NTB
Tempat, tanggal lahir : Utan, 30 Juni 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2013
Nomor SIB : 18 02 5 2 1 12-0687501

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor: 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat
Izin Kerja Bidan (SIKB)

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

a. Foto Copy SIB/STR yang masih berlaku dan dilegalisir
b. Foto Copy Ijasah Bidan
c. Surat Keterangan Sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Ijin Praktik
d. Surat Pernyataan memiliki tempat praktik
e. Pas foto berwarna terbaru 4 X 6 sebanyak 2 (dua) lembar
f. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau pejabat yang ditunjuk
g. Rekomendasi dari organisasi profesi

Demikian atas perhatian Bapak Kami ucapkan terima kasih

Utan, 28 Pebruari 2015

Yang memohon

Lena Ade Kantari, Amd. Keb

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Lena Ade Kantari, Amd. Keb

Alamat : RT 001/ RW 003, Desa Tengah

Kec. Utan

Tempat, Tanggal Lahir : Utan, 30 Juni 1992

Jenis Kelamin : Perempuan

Tahun Lulus : 2013
Nomor Registrasi : 18 02 5 2 1 12-0687501

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya memiliki tempat praktek di
UPT Puskesmas Utan Kecamatan Utan.
Demikian Surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Utan, 28 Pebruari 2015

Yang Membuat Pernyataan,

Lena Ade Kantari, Amd. Keb

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Bidan (SIK)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa
Di

Sumbawa Besar

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Susi Widiawati, Amd. Keb
Alamat Rumah : RT 001/ RW 0010, Desa Jorok, Kec. Utan,
Sumbawa, NTB
Alamat Praktik/Kerja : Jalan Lintas Sumbawa-Tano, Desa Motong, Kec. Utan
Sumbawa, NTB
Tempat, tanggal lahir : Sengkerang, 22 Juni 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2012
Nomor SIB : 26 02 5 2 1 12-0526532

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor: 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat
Izin Kerja Bidan (SIKB)

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

a. Foto Copy SIB/STR yang masih berlaku dan dilegalisir
b. Foto Copy Ijasah Bidan
c. Surat Keterangan Sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Ijin Praktik
d. Surat Pernyataan memiliki tempat praktik
e. Pas foto berwarna terbaru 4 X 6 sebanyak 2 (dua) lembar
f. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau pejabat yang ditunjuk
g. Rekomendasi dari organisasi profesi

Demikian atas perhatian Bapak Kami ucapkan terima kasih

Utan, 28 Pebruari 2015

Yang memohon

Susi Widiawati, Amd. Keb

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Susi Widiawati, Amd. Keb

Alamat : RT 001/ RW 010, Desa Jorok

Kec. Utan

Tempat, Tanggal Lahir : Sengkerang, 22 Juni 1990

Jenis Kelamin : Perempuan

Tahun Lulus : 2012
Nomor Registrasi : 26 02 5 2 1 12-0526532

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya memiliki tempat praktek di
UPT Puskesmas Utan Kecamatan Utan.
Demikian Surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Utan, 28 Pebruari 2015

Yang Membuat Pernyataan,

Susi Widiawati, Amd. Keb

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Bidan (SIK)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa
Di

Sumbawa Besar

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Endang Ayu Lestari, Amd. Keb
Alamat Rumah : RT 004/ RW 001, Desa Stowe Brang, Kec. Utan,
Sumbawa, NTB
Alamat Praktik/Kerja : Jalan Lintas Sumbawa-Tano, Desa Motong, Kec. Utan
Sumbawa, NTB
Tempat, tanggal lahir : Utan, 28 Agustus 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2013
Nomor SIB : 047.2.5/S.Komp./XII/2013

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor: 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat
Izin Kerja Bidan (SIKB)

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

a. Foto Copy SIB/STR yang masih berlaku dan dilegalisir
b. Foto Copy Ijasah Bidan
c. Surat Keterangan Sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Ijin Praktik
d. Surat Pernyataan memiliki tempat praktik
e. Pas foto berwarna terbaru 4 X 6 sebanyak 2 (dua) lembar
f. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau pejabat yang ditunjuk
g. Rekomendasi dari organisasi profesi

Demikian atas perhatian Bapak Kami ucapkan terima kasih

Utan, 25 Pebruari 2015

Yang memohon

Endang Ayu Lestari, Amd. Keb

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Endang Ayu Lestari, Amd. Keb

Alamat : RT 004/ RW 001, Desa Stowe Brang

Kec. Utan

Tempat, Tanggal Lahir : Utan, 28 Agustus 1992

Jenis Kelamin : Perempuan

Tahun Lulus : 2013
Nomor Registrasi :047.2.5/S.Komp./XII/2013

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya memiliki tempat praktek di
UPT Puskesmas Utan Kecamatan Utan.
Demikian Surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Utan, 28 Pebruari 2015

Yang Membuat Pernyataan,

Endang Ayu Lestari, Amd. Keb

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Bidan (SIK)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa
Di

Sumbawa Besar

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Mulya Mayasari, Amd. Keb
Alamat Rumah : RT 002/ RW 10, Desa Motong, Kec. Utan,
Sumbawa, NTB
Alamat Praktik/Kerja : Jalan Lintas Sumbawa-Tano, Desa Motong, Kec. Utan
Sumbawa, NTB
Tempat, tanggal lahir : Utan, 02 Desember 1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2008
Nomor SIB : 18 02 5 2 1 15 - 0988488

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor: 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat
Izin Kerja Bidan (SIKB)

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

a. Foto Copy SIB/STR yang masih berlaku dan dilegalisir
b. Foto Copy Ijasah Bidan
c. Surat Keterangan Sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Ijin Praktik
d. Surat Pernyataan memiliki tempat praktik
e. Pas foto berwarna terbaru 4 X 6 sebanyak 2 (dua) lembar
f. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau pejabat yang ditunjuk
g. Rekomendasi dari organisasi profesi

Demikian atas perhatian Bapak Kami ucapkan terima kasih

Utan, 3 Mei 2016

Yang memohon

Mulya Mayasari, Amd. Keb

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Mulya Mayasari, Amd. Keb

Alamat : RT 002/ RW 10, Desa Motong, Kec. Utan,

Sumbawa, NTB

Tempat, Tanggal Lahir : Utan, 02 Desember 1985

Jenis Kelamin : Perempuan

Tahun Lulus : 2008
Nomor Registrasi : 18 02 5 2 1 15 - 0988488

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya memiliki tempat praktek di
UPT Puskesmas Utan Kecamatan Utan.
Demikian Surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Utan, 3 Mei 2016

Yang Membuat Pernyataan,

Mulya Mayasari, Amd. Keb