SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini,

Nama : Arline, S. Fis, Ftr

Tempat & tanggal lahir : Sintang, 07 Oktober 1993

Pendidikan : S1 Fisioterapi + Profesi

No STR : 15 03 7 2 1 18-2235602

Masa berlaku STR : 07 Oktober 2023

NIA Fisioterapi : 5242. 13898

No KTP : 6171034710930008

Alamat ( KTP ) : Jl. Atot Ahmad blok A no. 10 Perumnas II RT 001 RW 010, kel. Sui
Beliung Kec. Pontianak Barat

Alamat ( Domisili ) : Jl. Ks. Tubun no. 23, Roban, Kec Singkawang Tengah

NO. Telp : 0895326134767

Berdasarkan pengajuan permohonan izin praktek fisioterapi atau SIPF pada tempat dan
alamat di Apotek “Enoch Pharma” jl. Gunung Bawang no. 27 RT 031 RW 013, Kel. Pasiran, Kec.
Singkawang Barat.

Dengan ini saya menyatakan sebagai penanggung jawab pada pelayanan praktek fisioterapi
yang bertempat di Apotek “Enoch Pharma” jl. Gunung Bawang no. 27 RT 031 RW 013, Kel. Pasiran,
Kec. Singkawang Barat. Sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 80 tahun 2013 tentang
Penyelenggaraan Perkerjaan dan Praktek Fisioterapi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk melengkapi persyaratan permohonan izin
praktek fisioterapi atau SIPF, atas perhatian nya saya ucapkan terima kasih.

Singkawang, 26 Januari 2023

Arline, S.Fis, Ftr