Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • 1510R0010822V002374

    Diunggah oleh

    muhammad kahfi
    11 tayangan12 halaman

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    11 tayangan12 halaman

    1510R0010822V002374

    Diunggah oleh

    muhammad kahfi

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 12

    KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA JKN

    Berkas Klaim Individual Pasien 12/08/2022

    Kode Rumah Sakit : 6172011 Kelas Rumah Sakit : B


    Nama RS : RSU DR ABDUL AZIZ Jenis Tarif : TARIF RS KELAS B PEMERINTAH

    Nomor Peserta : 0003086357016 Nomor SEP : 1510R0010822V002374


    Nomor Rekam Medis : 524239 Tanggal Masuk : 09/08/2022
    Umur Tahun : 1 Tanggal Keluar : 12/08/2022
    Umur Hari : 486 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap
    Tanggal Lahir : 10/04/2021 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
    Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 4 hari
    Kelas Perawatan : 2 - Kelas 2 Berat Lahir : -

    Diagnosa Utama : R50.9 Fever, unspecified

    Diagnosa Sekunder : -

    Prosedur : 99.18 Injection or infusion of electrolytes


    90.59 Microscopic examination of blood, Other microscopic examination
    91.99 Microscopic examination of specimen from unspecified site, Other microscopic examination

    ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

    Hasil Grouping

    INA-CBG : A-4-12-I DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (RINGAN) Rp 3,111,800.00


    Sub Acute : - - Rp 0.00
    Chronic : - - Rp 0.00
    Special CMG : - - Rp 0.00

    Total Tarif : Rp 3,111,800.00

    Generated : E-Klaim 5.6.8.202207250752 @ 2022-09-28 17:05:23 Lembar 1 / 1


    Laporan Penjualan BPJSFARMASI RAWAT INAP

    No Tanggal [Jam] No RM Nama Pasien Jenis Rawat Poli / Ruangan Permintaan Dokter Petugas Input Total
    1 12 Agustus 2022 [ 13:43 ] 524239 GAZA HARUN BELAID RAWAT INAP Bangsal ANAK Kamar DAHLIA Kelas 2 dr. DIANA BANCIN, Sp.A SUZI PRIHATINI Rp. 63.942,00
    No Nama Barang Kategori Barang Jenis Barang Qty Satuan Harga Jual Sub Total
    1 Cefixime DS 100 mg / 5 ml JKN NON E-KATALOG SYRUP 1 Botol Rp. 12.821,00 Rp. 12.821,00
    2 San B Plex drop JKN NON E-KATALOG SYRUP 1 Botol Rp. 21.201,00 Rp. 21.201,00
    3 Sangobion Baby / Ferriz / Fervit drop 15 ml JKN NON E-KATALOG SYRUP 1 Botol Rp. 29.920,00 Rp. 29.920,00

    2 11 Agustus 2022 [ 13:42 ] 524239 GAZA HARUN BELAID RAWAT INAP Bangsal ANAK Kamar DAHLIA Kelas 2 dr. NINI TAKARINI ANIS MARSELA Rp. 59.578,00
    No Nama Barang Kategori Barang Jenis Barang Qty Satuan Harga Jual Sub Total
    1 KA - EN 3B 500 ML / Tridex 27B JKN E-KATALOG CAIRAN/INFUS 2 Kolf Rp. 10.443,00 Rp. 20.886,00
    2 Ceftriaxone Sodium 1 Gr JKN E-KATALOG INJEKSI 1 Vial Rp. 2.931,00 Rp. 2.931,00
    3 Ranitidine 25 mg/ml JKN NON E-KATALOG INJEKSI 1 Ampul Rp. 1.920,00 Rp. 1.920,00
    4 SPUIT 03 CC JKN E-KATALOG ALAT KESEHATAN / BHP 2 Pcs Rp. 1.158,00 Rp. 2.316,00
    5 SPUIT 05 CC JKN E-KATALOG ALAT KESEHATAN / BHP 2 Pcs Rp. 1.263,00 Rp. 2.526,00
    6 SPUIT 01 CC JKD ALAT KESEHATAN / BHP 2 Pcs Rp. 1.250,00 Rp. 2.500,00
    7 Aquades pro injeksi steril 25 ml JKN E-KATALOG CAIRAN/INFUS 2 Floz Rp. 2.649,00 Rp. 5.298,00
    8 San B Plex drop JKN NON E-KATALOG SYRUP 1 Botol Rp. 21.201,00 Rp. 21.201,00

    3 10 Agustus 2022 [ 10:13 ] 524239 GAZA HARUN BELAID RAWAT INAP Bangsal ANAK Kamar DAHLIA Kelas 2 dr. YALENKO AFIRIO ANIS MARSELA Rp. 89.369,00
    No Nama Barang Kategori Barang Jenis Barang Qty Satuan Harga Jual Sub Total
    1 IV CATHETER NO 26 TANPA PORT JKN E-KATALOG ALAT KESEHATAN / BHP 2 Pcs Rp. 16.005,00 Rp. 32.010,00
    2 KA - EN 3B 500 ML / Tridex 27B JKN E-KATALOG CAIRAN/INFUS 1 Kolf Rp. 11.500,00 Rp. 11.500,00
    3 Paracetamol 1000 ml / Tamoliv JKN NON E-KATALOG CAIRAN/INFUS 1 Botol Rp. 11.100,00 Rp. 11.100,00
    4 Ondansetron 4 mg JKN NON E-KATALOG INJEKSI 1 Ampul Rp. 3.330,00 Rp. 3.330,00
    5 Ceftriaxone Sodium 1 Gr JKN E-KATALOG INJEKSI 2 Vial Rp. 2.931,00 Rp. 5.862,00
    6 SPUIT 01 CC JKD ALAT KESEHATAN / BHP 1 Pcs Rp. 1.250,00 Rp. 1.250,00
    7 SPUIT 10 CC JKN E-KATALOG ALAT KESEHATAN / BHP 2 Pcs Rp. 1.693,00 Rp. 3.386,00
    8 SPUIT 03 CC JKN E-KATALOG ALAT KESEHATAN / BHP 4 Pcs Rp. 1.158,00 Rp. 4.632,00
    9 TRO SOLUSET AUTOSTOP JKN E-KATALOG ALAT KESEHATAN / BHP 1 Pcs Rp. 8.596,00 Rp. 8.596,00
    10 Ringer Laktat (RL) 500 ml JKN E-KATALOG CAIRAN/INFUS 1 Kolf Rp. 7.703,00 Rp. 7.703,00

    4 10 Agustus 2022 [ 08:39 ] 524239 GAZA HARUN BELAID RAWAT INAP Bangsal ANAK Kamar DAHLIA Kelas 2 dr. NINI TAKARINI SUZI PRIHATINI Rp. 44.342,00
    No Nama Barang Kategori Barang Jenis Barang Qty Satuan Harga Jual Sub Total
    1 SPUIT 10 CC JKN E-KATALOG ALAT KESEHATAN / BHP 5 Pcs Rp. 1.693,00 Rp. 8.465,00
    2 KA - EN 3B 500 ML / Tridex 27B JKN E-KATALOG CAIRAN/INFUS 2 Kolf Rp. 10.443,00 Rp. 20.886,00
    3 Ceftriaxone Sodium 1 Gr JKN E-KATALOG INJEKSI 1 Vial Rp. 2.931,00 Rp. 2.931,00
    4 SPUIT 03 CC JKN E-KATALOG ALAT KESEHATAN / BHP 5 Pcs Rp. 1.149,00 Rp. 5.745,00
    5 SPUIT 05 CC JKN E-KATALOG ALAT KESEHATAN / BHP 5 Pcs Rp. 1.263,00 Rp. 6.315,00

    TOTAL PENJUALAN BPJS Rp. 257.231,00

    Anda mungkin juga menyukai