KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA JKN

Berkas Klaim Individual Pasien 12/05/2023

Kode Rumah Sakit : 1603089 Kelas Rumah Sakit : D

Nama RS : RSUD GELUMBANG Jenis Tarif : TARIF RS KELAS D PEMERINTAH

Nomor Peserta : 0002066568131 Nomor SEP : 0085R0120523V000014

Nomor Rekam Medis : 002831 Tanggal Masuk : 12/05/2023
Umur Tahun : 1 Tanggal Keluar : 12/05/2023
Umur Hari : 703 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tanggal Lahir : 08/06/2021 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : Regular Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : R05 Cough

Diagnosa Sekunder : -

Prosedur : -

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN Rp 188,200.00

Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 188,200.00

Generated : E-Klaim 5.8.6.202307030847 @ 2023-10-23 13:13:13 Lembar 1 / 1