KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Berkas Klaim Individual Pasien 20/12/2018

Kode Rumah Sakit : 7371395 Kelas Rumah Sakit : B

Nama RS : RSU DAYA Jenis Tarif : TARIF RS KELAS B PEMERINTAH

Nomor Peserta : 029934678897 Nomor SEP : 1802R40109150007000

Nomor Rekam Medis : 1903043 Tanggal Masuk : 13/12/2018
Umur Tahun : 28 Tanggal Keluar : 20/12/2018
Umur Hari : 10231 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap
Tanggal Lahir : 09/12/1990 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 8 hari
Kelas Perawatan : 1 - Kelas 1 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : J90 Pleural effusion, not elsewhere classified

Diagnosa Sekunder : A15.6 Tuberculous pleurisy, conf bacteriologically/his'y

Prosedur : 99.18 Injection or infusion of electrolytes

87.44 Routine chest x-ray, so described
90.42 Microscopic examination of specimen from trachea, bronchus, pleura,lung,and other
thoracic specimen, and of sputum, Culture

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : J-4-20-II PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) Rp 8,844,500.00

Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 8,844,500.00

Generated : E-Klaim 5.3.9.201904290125 @ 2022-02-26 21:04:26 Lembar 1 / 1