Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Berkas Klaim Individual Pasien 07/09/2017

Kode Rumah Sakit : 1671323 Kelas Rumah Sakit : B


Nama RS : RS KHUSUS MATA MASYARAKATJenis Tarif : TARIF RS KELAS B PEMERINTAH

Nomor Peserta : 0001864588072 Nomor SEP : 0601R02009170000413


Nomor Rekam Medis : 207483 Tanggal Masuk : 05/09/2017
Umur Tahun : 50 Tanggal Keluar : 07/09/2017
Umur Hari : 18510 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap
Tanggal Lahir : 01/01/1967 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 3 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : H33.0 Retinal detachment with retinal break

Diagnosa Sekunder : H35.3 Degeneration of macula and posterior pole

Prosedur : 14.74 Other mechanical vitrectomy

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : H-1-30-I PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) Rp 7,302,300.00


Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : YY-09-III VITRECTOMY Rp 7,302,300.00

Total Tarif : Rp 14,604,600.00


Tarif RS : Rp 7,664,004.00

Generated : E-Klaim 5.1.1.201705010501 @ 2017-10-10 08:44:16 Lembar 1 / 1

Anda mungkin juga menyukai