PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN

RUMAH SAKIT KHUSUS MATA

Jln. Kol. H. Burlian KM. 6 Palembang. Telp & Fax (0711) 5612838
Email : rs.matapalembang@yahoo.co.id Website : rsmata-sumsel.co.id

PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)

1. HAK DAN KEWAJIBAN SEBAGAI PASIEN

Saya telah mendapat informasi mengenai hak dan kewajiban pasien sesuai UU RI No.44
Tahun 2009 tentang Rumah Sakit melaui leaflet/brosur yang disediakan oleh petugas.

2. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

Saya menyadari bahwa tindakan kedokteran adalah beresiko yang meliputi tindakan
medis berupa diagnostic, terapeutik, atau rehabilitatif yang dilakukan oleh dokter
spesialis mata dan dokter penyakit dalam. Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk
persetujuan untuk prosedur/tindakan invasive (operasi) atau tindakan yang mempunyai
resiko tinggi. Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri
saya sendiri, saya memahami dan menyadari bahwa RS Khusus Mata Provinsi Sumatera
Selatan atau dokter tidak bertanggung jawab atas keputusan saya.

3. PRIVASI
Apabila saya memerlukan hal-hal yang menyangkut privasi sebagai pasien, saya akan
menyampaikan kepada Staf RSKMM dengan membuat pernyataan tentang kebutuhan
privasi.

4. KEAMANAN BARANG BERHARGA MILIK PASIEN

a. RS telah menginformasikan agar tidak membawa barang berharga seperti perhiasan,
uang berlebihan, elektronik dll untuk menghindari terjadiya kehilangan selama di RS.
b. RS mengijinkan keluarga berkunjung diluar jam kunjungan sesuai dengan
kebutuhannya, harus lapor dan menukarkan identitas dengan kartu kunjungan.
c. Apabila pasien tidak dapat menjaga barang miliknya misalnya pasien gawat darurat,
tidak sadar, tindakan One Day Care, dan pasien yang menyatakan tidak mampu
menjaga barang miliknya, pasien tidak ada keluarganya maka dapat menitipkan
barang kepada RS dengan mengisi formulir penitipan barang milik pasien.
d. Jika barang tersebut hilang tidak menjadi tanggung jawab rumah sakit.

5. INFORMASI RAWAT INAP

 Penjaga pasien dibatasi maksimal 1 orang dan wajib mengenakan kartu jaga
pasien
 Penunggu/pengunjung tidak diperkenankan :
a. Makan dan minum di dalam ruangan rawat inap
b. Membawa anak dibawah umur 17 Tahun saat besuk/berkunjung, kecuali
pasien
c. Membawa narkoba, senjata tajam dan alat-alat membahayakan lainnya.
d. Dilarang merokok.

6. SECOND OPINION
Saya telah diinformasikan bahwa saya berhak untuk meminta second opinion/meminta
pendapat kedua dalam pelayanan medis.

7. INFORMASI BIAYA
 Saya telah mendapat informasi tentang biaya perawatan dan akomodasi sesuai kelas
perawatan di Rumah Sakit Khusus Mata Provinsi Sumatera Selatan Sesuai Pergub No. 14
Tahun 2021 Tentang Tarif Pelayanan.

8. PELAYANAN ROHANI
Rumah Sakit Khusus Mata Provinsi Sumatera Selatan menyediakan pelayanan
kerohanian. Bagi pasien yang membutuhkan pelayanan rohani, silahkan hubungi petugas
bagian Humas.

9. PENGAJUAN KELUHAN
Jika ada keluhan selama proses perawatan di Rumah Sakit Khusus Mata provinsi
Sumatera Selatan dapat menghubungi bagian HUMAS Pengaduan dan mengikuti alur
prosedur yang berlaku.

10. AKSES DAN PELEPASAN INFORMASI MEDIS

Saya memberi kuasa kepada RS Khusus Mata Masyarakat Provinsi Sumatera Selatan
untuk melepaskan informasi medis saya kepada penanggung jawab, keluarga atau pihak
penjamin biaya perawatan saya di rumah sakit. Saya memberi wewenang kepada RS
Khusus Mata Masyarakat Provinsi Sumatera Selatan untuk memberikan informasi
tentang rahasia kedokteran saya bila diperlukan untuk pendidikan dan penelitian, proses
klaim asuransi tidak terbatas pada BPJS, BPJS Ketenagakerjaan, Perusahaan, dan
atau Lembaga lainnya dan

Saya telah dijelaskan, MEMBACA, MEMAHAMI dan SETUJU dengan persyaratan pada
persetujuan umum / general consent diatas.

Palembang,…………………….202

Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan
Petugas Rumah Sakit Pasien / Keluarga (Saksi)
(wali jika pasien< 18 tahun)