PERSETUJUAN UMUM/GENERAL CONSENT

Nama pasien

Tanggal Lahir

Jenis kelamin

No Rekam Medis

PERSETUJUAN UMUM RAWAT INAP

Pasien dan atau wali hukum harus membaca, memahami dan mengisi informasi berikut. Yang bertanda tangan
di bawah ini:

Nama

Tanggal Lahir

Hubungan dengan Pasien

Suami

Istri

Ayah

Ibu

Anak

Pasien Sendiri

Lain-lain
reset

No. KTP/ SIM/ Identitas lain

No. Handphone

SELAKU PASIEN/ WALI HUKUM PASIEN RS LIRA MEDIKA ATAS NAMA

Nama

Tanggal Lahir

No Rekam Medis

Dengan ini telah membaca, memahami dan memberikan persetujuan untuk

1. PERSETUJUAN PERAWATAN DAN PENGOBATAN

1. Saya menyetujui untuk perawatan di Rs Lira Medika, saya memilih kelas perawatan dengan dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP)

2. Mengizinkan dokter, perawat dan profesional pemberi asuhan lainnya untuk melakukan pengobatan, perawatan
dan prosedur diagnostik ( Photo Thorax, Photo Panoramic,Photo Dental, Photo Ekstrimitas, Mamografi, dll) dan
pemasangan alat invasif ( Pemasangan Infus, Pemasangan Dower Catheter, Pemasangan NGT, dll) lainya
yang diperlukan dalam penilaian profesional mereka.

3. Memahami bahwa praktik kedokteran bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa tidak ada jaminan atas
hasil apapun, terhadap perawatan, prosedur atau pemeriksaan apapun yang dilakukan kepada saya.

4. Melibatkan pihak keluarga di dalam mengambil keputusan medis terkecuali ada tindakan medis yang bersifat
emergency.

5. Memberikan persetujuan dengan menandatangani inform consent sesuai dengan ketentuan yang berlaku di RS
Lira Medika.

6. Memiliki hak untuk mengajukan second opinion tentang pengobatan yang di usulkan.

2. KERAHASIAN INFORMASI DAN PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

1. RS Lira Medika menjamin kerahasiaan informasi pasien, termasuk : diagnosis penyakit, prosedur tindakan,
hasil pemeriksaan penunjang dan perawatan medis pasien.

2. Memberikan wewenang kepada RS Lira Medika untuk memberikan informasi tentang diagnosis penyakit,
prosedur tindakan, hasil pemeriksaan penunjang dan perawatan medis untuk proses klaim asuransi/
perusahaan dan atau pemerintah sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

3. Mengizinkan RS Lira Medika untuk menggunakan data Rekam Medis untuk kepentingan penelitian/ pendidikan
dengan tetap menjaga kerahasiaan pasien.
 4. Memberikan wewenang kepada RS Lira Medika untuk memberikan informasi tentang penyakit saya kepada
keluarga saya yang bernama :sebagai.

3. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

Saya memahami bahwa saya memiliki hak-hak (sesuai dengan Undang-Undang No 44 tahun 2009 Pasal 32) selama
dirawat di RS Lira Medika

1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di rumah sakit.

2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.

3. Memperoleh pelayanan yang manusiawi, adil dan jujur tanpa diskriminasi.

4. Memperoleh pelayanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur
operasional (SPO) dan mendapat manajemen nyeri yang sesuai.

5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi.

6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.

7. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginan dan sesuai dengan peraturan yang berlaku di
rumah sakit.

8. Meminta konsutasi tentang penyakit yang di deritanya kepada dokter lain yang mempunyai surat ijin praktek
(SIP) baik di dalam maupun di luar rumah sakit.

9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang yang diderita termasuk data-data medisnya.

10. Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis,alternatif
tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkinterjadi,danprognosis terhadap tindakan yang di lakukan serta
perkiraan biaya pengobatan.

11. Memberikan persetujuan atau penolakan atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap
penyakit yang dideritanya.

12. Didampingi oleh keluarganya dalam keadaan kritis.

13. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang di anutnya selama hal itu tidak mengganggu pasien
lainnya.

14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di rumah sakit.

15. Mengajukan usul, saran perbaikan atas perlakuan rumah sakit terhadap dirinya.

16. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya.

17. Menggugat dan / atau menuntut rumah sakit apabila rumah sakit diduga memberikan pelayanan yang tidak
sesuai dengan standar baik secara perdata maupun pidana

18. Mengeluhkan pelayanan rumah sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui media cetak dan
elektronik sesuai dengan ketentuan peraturanperundang-undangan.

Kewajiban Saya (sesuai dengan Peratuan Menteri Kersehatan No 69 tahun 2014 Pasal 28) selama dirawat di RS Lira
Medika:
 1. Mematuhi peraturan yang berlaku di rumah sakit.

2. Menggunakan fasilitas rumah sakit secara bertanggung jawab.

3. Menghormati hak-hak pasien lain, pengunjung dan hak tenaga kesehatan serta petugas lainnya yang bekerja di
rumah sakit.

4. Memberikan informasi yang jujur, lengkap, dan akurat sesuai kemampuan dan pengetahuannya tentang
masalah kesehatan pasien tersebut.

5. Memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan jaminan kesehatan yang dimilikinya.

6. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh tenaga kesehatan di rumah sakit dan disetujui oleh
pasien yang bersangkutan setelah mendapatkan penjelasan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

7. Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk menolak rencana terapi yang
direkomendasikan oleh tenaga kesehatan dan/ atau tidak mematuhi petunjuk yang diberikan oleh tenaga
kesehatan dalam rangka penyembuhan penyakit atau masalah kesehatan pasien tersebut.

8. Memberikan imbalan jasa atau pelayanan yang diterima.

4. PRIVASI PASIEN

1. Saya mengizinkan/ tidak tidak mengizinkan RS lira medika untuk memberikan akses bagi keluarga dan kerabat
yang akan menengok/menemui pasien (Sebutkan bila ada permintaan khusus)Sebutkan

2. Saya menginginkan/tidak menginginkan privasi khusus, Sebutkan bila ada permintaan privasi khusus :

3. Mengizinkan keluarga pasien berkunjung diluar jam berkunjung tetapi tidak terbatas pada kelas perawatan VIP
keatas, dengan mengenakan kartu tamu/pengunjung, demi keselamatan dan keamanan pasien dan keluarga.

5. PENANGANAN HAMBATAN DAN KESULITAN AKSES LAYANAN

1. Pasien dan keluarga dapat mengikuti rambu-rambu atau petunjuk arah yang sudah menggunakan multi bahasa
& symbol internasional untuk mengakses layanan di RS Lira Medika.

2. Bila mempunyai hambatan fisik, budaya, bahasa dan hambatan lainya, pasien/keluarga dapat langsung
melaporkan kepada petugas baik layanan rawat inap maupun rawat jalan.

3. Pasien dan kelurga akan dibantu didatangkan penerjemah apabila terdapat hambatan bahasa.

6. PENANGANAN KELUHAN

1. Bila ada keluhan, terjadi konflik/perbedaan pendapat saat proses perawatan baik rawat inap maupun rawat
jalan dapat disampaikan secara langsung ke petugas Customer Care RS Lira Medika.

2. Pasien dan keluarga akan di libatkan untuk berpartisipasi dalam proses penyelesaian keluhan,
konflik/perbedaan pendapat tersebut.

7. PERLINDUNGAN BARANG MILIK PASIEN

1. Saya memahami bahwa RS Lira Medika tidak bertanggung jawab atas kehilangan barang-barang milik saya
dan saya secara pribadi bertanggung jawab atas barang berharga yang saya miliki
 2. Mendapatkan perlindungan terhadap barang pribadi, jika saya tidak mampu membuat keputusan terhadap
barang tersebut, dikarenakan dalam kondisi tidak sadar dan tidak didampingi keluarga

3. Barang -Barang bawaan berupa peralatan yang telah disediakan oleh RS tidak diperkenankan untuk dibawa
kedalam ruang perawatan

8. TATA TERTIB RAWAT INAP

1. Mematuhi jam kepulangan tepat waktu, yaiitu maksimal jam 12:00 WIB, kecuali pasien masih tinggal di kamar karena
menunggu visite dokter atau obat-obatan maka batas check out adalah 2 jam setelah dokter visite. Apabila pasien masih
tinggal di kamar perawatan tanpa konfirmasi setelah 2 jam, maka pasien dikenakan biaya tambahan sewa kamar sesuai
dengan kebijakan yang berlaku di RS Lira Medika

2. Jam berkunjung Rawat Inap dan Rawat Intensif sebagai berikut :

1. PAGI = Pukul 11:00 WIB – 13:00 WIB

2. SORE = Pukul 17:00 WIB – 19:00 WIB

3. Khusus untuk keadaan PANDEMI maka berlaku sesuai Kebijakan yang berlaku di RS Lira Medika dengan
meniadakan jam kunjung pasien.

4. Pendamping pasien wajib mengenakan Kartu Tunggu Pasien selama berada di area rawat inap. Aturan khusus
Pendamping Pasien selama keadaan PANDEMI maka berlaku sesuai Kebijakan yang berlaku di RS Lira
Medika

3. Wajib menjaga kebersihan dan ketertiban ruang rawat inap dan seluruh area di RS Lira Medika

4. Wajib menjalankan protokol kesehatan yang ditetapkan.

5. Dilarang keras MEROKOK di lingkungan RS Lira Medika

6. Pasien/ Keluarga pasien/ pihak lain tidak diperbolehkan mendokumentasikan dalam bentuk apapun (foto, rekaman
video, dll.) seluruh proses pelayanan kesehatan di RS tanpa seizin manajemen RS Lira Medika. Silahkan hubungi
bagian Customer Service untuk prosedur perizinan.

7. Dilarang mengunjungi pasien di luar waktu yang telah ditentukan.

8. Jumlah yang diperkenankan untuk menjenguk pasien hanya sebanyak 1 orang tergantung jenis kamar perawatan,
maksimal waktu 10 menit kunjungan. Harap tunggu di ruang tunggu di Lobby untuk bergantian membesuk.

9. Petugas keamanan berhak melarang atau meminta pengunjung meninggalkan ruang perawatan di luar jam
kunjungan.

10. Pihak RS Lira Medika tidak bertanggung jawab apabila terjadi kehilangan uang/ barang berharga selama masa
perawatan atau kunjungan, tanpa melakukan prosedur penitipan yang ditentukan.

11. Demi menjaga kondisi kesehatan dan mempercepat proses penyembuhan pasien maka tidak diizinkan membawa
makanan dari luar RS Lira Medika.

12. Dilarang memberikan makanan untuk pasien dari luar rumah sakit, harus sepengetahuan dokter/ perawat/ ahli gizi.

13. Mematuhi dan mentaati ketentuan khusus yang berlaku di setiap ruang rawat.
 9. INFORMASI BIAYA

1. Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan oleh petugas RS Lira
Medika saya mengatakan setuju, baik sebagai wali atau sebagai pasien.

2. Saya wajib untuk membayar total biaya pengobatan saya.

Saya telah mendapatkan penjelasan dan memahami penjelasan tentang informasi biaya pengobatan/ tindakan
yang dijelaskan oleh petugas RS Lira Medika

Pemberi informasi

FITRIANI
• Pasien / Penanggung Jawab Pasien
• Clear