KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

JIMBUN MEDIKA
Alamat : Ds. Pule Kec. Kandat Kab. Kediri (0354 ) 477954
Email : klinikjimbunmedika@gmail.com

PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)

PASIEN DAN ATAU WALI DIMINTA MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

No. Rekam Medis :
Nama :
Tanggal Lahir / Jenis Kelamin : / L P
Alamat :
No Telp :
Selaku (Pasien / Wali / Orang tua / Keluarga / ........................) dengan ini menyatakan persetujuan :

1. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

1) Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis, saya mengizinkan dokter dan
profesional kesehatan lainnya untuk melakukan prosedur diagnostik dan untuk memberikan pengobatan medis seperti
yang diperlukan dalam penilaian profesional mereka. Prosedur diagnostik dan perawatan medis termasuk terapi tidak
terbatas pada electrocardiograms, x-ray, tes darah, terapi fisik, dan pemberian obat (Kecuali yang membutuhkan
persetujuan khusus / tertulis).
2) Saya sadar bahwa praktik kedokteran dan bedah bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa tidak ada jaminan atas
hasil apapun, terhadap perawatan prosedur atau pemeriksaan apapun yang dilakukan kepada saya.
3) Saya mengerti dan memahami bahwa:
a. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang pengobatan yang diusulkan (termasuk identitas setiap
orang yang memberikan atau mengamati pengobatan) setiap saat.
b. Saya mengerti dan memahami bahwa saya memiliki hak untuk menyetujui atau menolak persetujuan, untuk setiap
prosedur terapi.
c. Saya mengerti bahwa banyak dokter pada staf medis rumah sakit yang bukan karyawan tetapi staf tamu yang telah
diberikan hak untuk menggunakan fasilitas untuk perawatan dan pengobatan pasien mereka.
2. BARANG-BARANG MILIK PASIEN
Saya telah memahami bahwa rumah sakit tidak bertanggung jawab atas semua kehilangan barang-barang milik saya
dan saya secara pribadi bertanggung jawab atas barang-barang berharga yang saya miliki termasuk namun tidak terbatas
pada uang, perhiasan, buku, cek, kartu kredit handphone atau barang lainnya. Dan apabila saya membutuhkan maka saya
dapat menitipkan barang-barang saya kepada rumah sakit.
3. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
Saya memahami informasi yang ada di dalam diri saya termasuk diagnosis, hasil laboratorium dan hasil tes diagnosis
yang akan digunakan untuk perawatan medis, Klinik Pratama Rawat Inap Jimbun Medika akan menjamin kerahasiannya.
Saya memberi wewenang kepada Klinik Pratama Rawat Inap Jimbun Medika untuk memberikan informasi tentang
diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota keluarga saya, kepada:
1.
2.
3.

4. HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN

Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya dan dalam hal perawatan medis
dan rencana pengobatan. Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan tanggung jawab pasien” di Klinik Pratama Rawat
Inap Jimbun Medika melalui leaflet dan banner yang disediakan oleh petugas.
5. INFORMASI RAWAT INAP
Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh Rumah Sakit dan saya beserta keluarga
bersedia untuk mematuhinya, termasuk akan mematuhi jam berkunjung pasien sesuai dengan aturan di klinik.
6. INFORMASI BIAYA
Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan oleh petugas klinik

TANDA TANGAN
Dengan tanda tangan saya di bawah ini, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami item pada
Persetujuan Umum/ General Consent.

Tanda Tangan dan Nama

(wali jika pasien < 18 tahun) Tanggal

Tanda Tangan dan Nama

Petugas Klinik Tanggal
 KLINIK PRATAMA RAWAT INAP
JIMBUN MEDIKA
Alamat : Ds. Pule Kec. Kandat Kab. Kediri (0354 ) 477954
Email : klinikjimbunmedika@gmail.com
 KETENTUAN YANG WAJIB DITAATI WAKTU RAWAT INAP DI KLINIK PRATAMA RAWAT INAP JIMBUN MEDIKA

A. PASIEN / PENDERITA
1. Pasien dilarang membawa barang-barang berharga / perhiasan.
2. Pasien dilarang membawa senjata tajam / senjata api.
3. Pasien mendapat souvenir (jenis / macamnya disesuaikan dengan persediaan yang ada).

B. PENUNGGU PASIEN
1. Pasien diijinkan / boleh dijaga 1 (satu) orang, kecuali pasien VIP.
2. Penunggu pasien harus dekat dengan pasien yang ditunggunya.
3. Penunggu pasien tidak diperbolehkan mengubah atau memindahkan alat-alat perawatan yang ada, termasuk kursi-kursi yang diluar ruangan.
4. Penunggu pasien tidak diperbolehkan membawa alat-alat tidur.
5. Penunggu pasien tidak diperbolehkan duduk atau tidur di tempat tidur pasien yang ditunggunya / yang kosong / di lantai.
6. Penunggu pasien tidak diperbolehkan mencuci baju dll. di lingkungan Klinik Pratama Rawat Inap Jimbun Medika.
7. Kamar Mandi / WC boleh dipergunakan dan harap menjaga kebersihan.
8. Penunggu pasien harap memberitahu kepada petugas, apabila ada keperluan yang harus meninggalkan pasien yang ditunggu.
9. Penunggu pasien tidak diperbolehkan merokok didalam, atau diluar kamar pasien (di lingkungan klinik).
10. Wastafel di kamar pasien hanya diperbolehkan untuk sikat gigi dan mencuci tangan.
11. Setiap penunggu pasien diwajibkan memiliki Kartu Tanda Penunggu Pasien dan memakai Kartu Tanda Penunggu tersebut.
12. Penunggu pasien dipersilahkan keluar saat dokter visite, kecuali diperlukan.

C. PENGUNJUNG PASIEN
1. Jam Kunjungan : Pukul 10.00 – 13.00 WIB
Pukul 17.00 – 21.00 WIB
Hari Besar dan Hari Libur Pukul 10.00 – 21.00 WIB
Catatan : Jika berkunjung diluar jam berkunjung, maka pengunjung harus menyerahkan KTP ke petugas satpam masuk IRNA
2. Para pengunjung pasien tidak diperbolehkan membawa makanan untuk pasien, kecuali atas ijin dokter.
3. Para pengunjung pasien tidak diperbolehkan merokok didalam / diluar ruangan (di lingkungan klinik).
4. Para pengunjung pasien tidak diperbolehkan memindahkan, mengubah alat perawatan yang ada.
5. Para pengunjung pasien tidak diperbolehkan duduk di tempat tidur pasien, atau di tempat tidur kosong.
6. Pengunjung pasien dibatasi maksimal 5 pengunjung.
7. Untuk pasien dengan Diet Khusus, para pengunjung pasien tidak diperbolehkan membawa makanan dan minuman untuk pasien, kecuali atas ijin dokter.
8. Mendapat fasilitas parker 1 (satu) kali parker.

HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN DI KLINIK

A. HAK PASIEN
Berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Bab VIII, Bagian Ketiga, Pasal 32).
Setiap pasien mempunyai hak :
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Klinik;
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien;
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi;
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar prosedur operasional;
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi;
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan;
7. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit;
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai Surat Ijin Praktek (SIP), baik didalam maupun diluar Klinik;
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya;
10. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tatacara tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, resiko, dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan
prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan;
11. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya;
12. Didampingi keluarga dalam keadaan kritis;
13. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya;
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Rumah Sakit;
15. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Rumah Sakit terhadap dirinya;
16. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya;
17. Menggugat dan atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar, baik secara perdata ataupun pidana; dan
18. Mengeluhkan pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan perundang – undangan.

B. KEWAJIBAN PASIEN :
1. Setiap pasien mempunyai kewajiban terhadap Klinik atas pelayanan yang diterimanya.
2. Ketentuan lebih lanjut mengenai kewajiban pasien diatur dengan Peraturan Menteri.
(PMK NO. 69 BAB III PASAL 28 TAHUN 2014 TENTANG KEWAJIBAN PASIEN)
a. Mematuhi peraturan yang berlaku di Klinik.
b. Menggunakan fasilitas Rumah Sakit secara bertanggungjawab.
c. Menghormati hak-hak pasien lain, pengunjung dan tenaga kesehatan serta petugas lainnya yang bekerja di Klinik.
d. Memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai kemampuan dan pengetahuannya tentang masalah kesehatannya.
e. Memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan jaminan kesehatan yang dimilikinya.
f. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh tenaga kesehatan di rumah sakit dan disetujui oleh pasien yang bersangkutan setelah mendapatkan penjelasan
sesuai ketentuan perundang-undangan.
g. Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk menolak rencana terapi yang direkomendasikan oleh tenaga kesehatan dan/atau tidak mematuhi petunjuk
yang diberikan oleh tenaga kesehatan dalam rangka penyembuhan penyakit atau masalah kesehatannya.
h. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.

PARAF

Nama Lengkap : …………………..

(Wali Jika Pasien < 18 tahun)