KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

PELAYANAN MEDIK DASAR

JIMBUN MEDIKA
Alamat: Ds. Pule Kec. Kandat Kab. Kediri(0354 ) 477954
Email : www.rsijimbunkediri@gmail.com

SURAT KETERANGAN ASUHAN GIZI PASIEN

Nama : Tria
Alamat :-
Tanggal Lahir :-
Usia : 36 tahun

Ahli gizi : Dian Estiningtyas, S.Gz., MKM

Tanggal : 15 Januari 2022

Fisik
ASSESSMENT TD = 120/80
suhu = 36,6 0 C
BB = 108 kg
TB = 163 cm
IMT = 40,65 kg/m (obesitas morbid)
Persentase lemak = 51 % (obesitas) dari perhitungan normal
25-31%
(1,20 x IMT) + (0,23 x Usia) – 5,4
Berat Ideal
56,7 – 64,1 kg
Biokimia
-
Riwayat Penyakit
-
DIAGNOSA Obesitas morbid

INTERVENSI Kebutuhan kalori

RMR = 1816
BMR = 1759 kkal
TDEE = 2417 kkal
Perhitungan lose weight (-500) = 1917 kkal

Komposisi :
 Karbohidrat 60% (kebutuhan normal) untuk diet fase
detoks 40%
 Lemak 25% (kebutuhan normal) 30% untuk diet fase
detoks 30%
 Protein 15% (kebutuhan normal) 30% untuk diet fase
 detoks 30%
 Kebutuhan cairan 1 L/25 kg BB
Jadi untuk kebutuhan cairannya sekitar 4 L/hari dibagi
menjadi :
Jam 06.00 200 ml (bangun tidur) air hangat+madu+lemon
Jam 08.00 jus 200 ml, sebelum makan (sarapan)
Hingga jam 12.00 harus sudah habiskan 1.5 L
Jam 16.00 jus detoks 400 ml (bersamaan cemilan)
Hingga jam 19.00 sudah harus habiskan + 1.5 L
Maksimal jam 21.00 jus atau susu 200 ml

Batasi – Hindari
- Makanan mengandung tepung, seperti : mie, pasta, roti,
dll
- Makanan dengan pengolahan goreng
- Makanan mengandung santan dan gula
- Makanan instant, seperti : makanan kaleng, mie instant,
minuman (kopi/teh) instant

EDUKASI DAN - Pemilihan bahan makanan yang tepat dengan kandungan

KONSELING GIZI tinggi serat, rendah kalori, rendah gula dan lemak
- Motivasi untuk aktifitas fisik (3-4 kali/minggu) durasi 30
menit per olah raga
- Pengaturan pola makan dengan frekuensi 3x makanan
utama 3x makanan selingan, adapun terbagi :
Jam 08.00 (minimal 2 jam setelah bangun tidur) sarapan
Jam 10.00 cemilan (buah tinggi serat)
Jam 13.00 makan siang
Jam 16.00 cemilan (buah tinggi
serat) Jam 18.00 makan malam
Jam 20.00 cemilan (buah tinggi serat atau susu)
MONITORING DAN Dilakukan per 2 minggu
EVALUASI GIZI

KESIMPULAN Target penurunan BB 1 kg/minggu

Dengan pemberian 1917 kkal dan pengaturan pola makan,
terbagi :
- Fase detoksifikasi 2 minggu pertama
- Fase recovery 2 minggu lanjutan

Kediri, 15 Januari 2022

Ahli Gizi

Dian Estiningtyas, S.Gz., MKM

MAKAN PAGI SELINGAN MAKAN SELINGAN MAKAN MALAM SELINGAN
(Minimal 2 jam setelah Jam 10.00 SIANG Jam 16.00 Jam 18.00 Jam 21.00
bangun tidur) Jam 13.00
Jam 08.00
Greentea lemon infused Pisang 100 gr - Nasi Jus detoks : - Ubi atau kentang 100 gr Susu 20 gr
water 200 ml Yakult 1 merah 80 - Nanas atau nasi merah 80 gr Air 200 ml
botol gr atau - Wortel atau nasi putih 60 gr
telur rebus utuh 1 Air 200 ml nasi - Timun setara 3 sdm
butir putih 60 - Tomat - Putih telur 1 butir
putih 1 butir dada gr setara - Brokoli - Telur utuh 1 butir
ayam 50 gr Cairan air 3 sdm - Bayam - Wortel 50 gr
mayoonaise 1 sdm putih hingga - Sawi pakcoy - Brokoli 100 gr
tempe rebus 50 gr jam 12.00 - Dada - Buncis 50 gr
ayam - Belimbing
buncis 100 gr harus Pilih minimal 5 - Minyak tropicana 1
100 gr
bombay ½ bj habis 1.5 atau macam sdm
L, ikan Air 400 ml - Dada ayam 100 gr
diminum tuna + Jeruk nipis - Saos tiram 1 sdm
secara atau Diperas saring
bertahap patin + gula tropicana Cairan air putih hingga jam
100 gr Diminum langsung 19.00 harus habis 1.5 L,
habis diminum secara bertahap
- Labu
siam 150
gr
- Tahu
kukus 50
gr
*daftar menu sesuai dengan perhitungan kebutuhan pasien, semisal ada kendala selama dilakukan, silahkan dikonsultasikan lebih lanjut
Kediri, 15 Januari 2022
Ahli Gizi

Dian Estiningtyas, S.Gz., MKM