RM 4

No. RM :
Nama Pasien :
RS. BUDI MEDIKA Tanggal Lahir :
Jl. Yos Sudarso – Bumi Waras – Bandar Lampung
Telp. (0721) 6016888 Fax.(0721) 6016777 NIK :

PERSETUJUAN UMUM RAWAT INAP

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :
No. Identitas KTP :
Selaku ……………………………….. Pasien RS. Budi Medika dengan ini menyatakan :
I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
A. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis,
saya mengijinkan dokter dan profesional kesehatan lainnya untuk melakukan prosedur
diagnostik dan memberikan pengobatan medis seperti yang diperlukan dalam penilaian
profesional mereka. Hal ini mencakup seluruh pemeriksaan dan prosedur diagnostik
rutin, termasuk X-Ray, pemberian dan penyuntikan produk farmasi dan obat-obatan,
pemasangan alat kesehatan (kecuali yang membutuhkan persetujuan khusus) dan
pengambilan darah untuk pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan patologi.

B. Saya sadar bahwa praktik kedokteran dan bedah, bukanlah ilmu pasti dan saya
mengakui bahwa tidak ada jaminan atas hasil apapun, terhadap perawatan prosedur
atau pemeriksaan apapun yang akan dilakukan kepada saya, melainkan sangat
bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.

C. Saya mengerti dan memahami :

1. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang pengobatan yang
diusulkan (termasuk identitas setiap orang yang memberikan atau mengamati
pengobatan) setiap saat
2. Saya memiliki hak untuk persetujuan, atau menolak persetujuan, untuk setiap
prosedur/terapi
3. Banyak dokter dan staff medis RS yang bukan karyawan tetapi staf tamu yang
telah diberikan hak untuk menggunakan fasilitas untuk perawatan dan
pengobatan pasien mereka
4. Visit dr. spesialis 1 kali dalam sehari

II. BARANG-BARANG MILIK PASIEN

Saya memahami dan menyetujui untuk :

1. Tidak membawa barang-barang berharga (perhiasan) ke dalam ruangan perawatan dan
saya telah memahami bahwa RS tidak bertanggung jawab atas semua kehilangan
barang-barang milik saya pribadi
2. Menitipkan barang berharga milik saya yang terlanjur dibawa ke keluarga saya.
Rumah sakit hanya menerima penitipan barang berharga milik pasien yang dalam
keadaan tidak mampu / tidak sadar
3. Akan mematuhi larangan tidak membawa barang tambahan ke dalam ruang perawatan
(misalnya TV, radio, tape, kipas angin, magic com, alas tidur/kasur)
III. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

Saya memahami informasi yang di dalam diri saya, mencakup identitas pasien, kesehatan
pasien meliputi diagnosis, hasil laboratorium, hasil tes diagnostik, pengobatan atau
tindakan kedokteran yang akan digunakan untuk perawatan medis Rumah Sakit Budi
Medika dan akan menjamin kerahasiaannya.

1
Saya akan memberi wewenang RS untuk memberikan informasi yang ada di dalam diri saya
apabila diperlukan untuk :

1. Kepentingan kesehatan pasien

2. Memenuhi aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum
3. Permintaan pasien sendiri
4. Berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan
5. Kebutuhan proses klaim asuransi perusahaan/BPJS(JKN)

Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil
pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota keluarga saya yang di bawah ini :

1. …………………………………………………………………………………………
…………………………………..
2. …………………………………………………………………………………………
…………………………………..
3. …………………………………………………………………………………………
…………………………………..
IV. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN DAN KELUARGA
Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya dan
dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan.
Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan kewajiban pasien” di Rumah Sakit Budi
Medika melalui lampiran hak dan kewajiban pasien yang ditandatangani oleh pasien/ wali,
serta melalui banner yang disediakan oleh petugas.
V. INFORMASI RAWAT INAP
A. Pengunjung
Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh RS Budi Medika
dan saya beserta keluarga bersedia untuk :
1. Mematuhi jam berkunjung pasien sesuai aturan Rumah Sakit Budi medika untuk
anggota keluarga saya yang menunggu, bersedia untuk selalu memakai tanda pengenal
khusus yang diberikan RS dan demi keamanan. Setiap keluarga dan siapapun yang
akan mengunjungi saya di luar jam berkunjung, bersedia untuk diminta/bersedia untuk
diminta/ diperiksa identitasnya.
2. Hanya akan ditunggu oleh 1 orang penunggu kecuali pada keadaan tertentu yang
mengharuskan ditunggu lebih dari satu orang.
3. Anak-anak di bawah 12 tahun dilarang untuk ikut berkunjung dikarenakan
menghindari resiko tertular penyakit.
4. Seluruh pengunjung, keluarga pasien harus turut menjaga kebersihan di lingkungan RS
dengan membuang sampah di tempat yang telah disediakan.
5. Tidak membuat gaduh/keributan di ruang perawatan.
6. Tidak merusak fasilitas dan membawa pulang milik Rumah Sakit yang ada di ruang
perawatan.
7. Menjaga dan merawat kartu penunggu pasien selama masa rawat inap dan
mengembalikan ke bagian pendaftaran pada saat pulang.
8. Bersedia mengganti biaya pencetakan kartu penunggu pasien jika hilang seharga
Rp10.000
9. Pemberian makan untuk pasien baru yang datang di luar jam makan rutin dapat
diberikan dengan ketentuan :
a. Pagi : Maksimal pukul 06:30 WIB
b. Siang : Maksimal pukul 11:30 WIB
c. Malam : Maksimal pukul 17:30 WIB

2
B. Makanan dan Merokok

Keluarga dan pengunjung dimohon untuk tidak makan di dalam ruang perawatan dan
dilarang merokok di seluruh area RS Budi Medika.

C. Barang Berbahaya dan Senjata Api dan Senjata Tajam

Seluruh pengunjung dan pasien dilarang membawa barang berbahaya, senjata api dan
senjata tajam di lingkungan RS Budi Medika.

VI. PRIVASI PASIEN

Merupakan hak pasien yang perlu dilindungi dan dijaga selama dalam perawatan di rumah
sakit, sebagai contoh :

Tidak ingin dijenguk oleh seseorang a/n Y T

1. ………………………………………………………………………………
………………….
2. ………………………………………………………………………………
………………….

VII. INFORMASI BIAYA

Saya memahami tentang informasi biaya dan cara penyelesaian administrasi selama saya
dirawat baik secara pribadi/asuransi/BPJS (JKN) dan mendapatkan bukti cara
penyelesaian biaya administrasi tersebut.

TANDA TANGAN

Dengan tanda tangan saya di bawah ini saya menyatakan bahwa saya telah membaca, memahami,
dan menerima item pada Persetujuan Umum / General Consent dan menyetujuinya.

Bandar lampung,………………Jam…………

Pasien/Keluarga

Petugas RS Penanggung Jawab

(…………………………………..) (……………..……………………)

3
 RS. BUDI MEDIKA No. RM :
Jl. Yos Sudarso – Bumi Waras – Bandar Lampung Nama Pasien :
Telp. (0721) 6016888 Fax.(0721) 6016777
Tanggal Lahir :
NIK :

LAMPIRAN
A. Hak Pasien dan Keluarga
1. Memperoleh informasi mengenai Tata Tertib dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.
2. Memperoleh informasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien.
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi.
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur
operasional.
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi.
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
7. Memilih Dokter dan Kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku di
Rumah Sakit.
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada Dokter lain yang mempunyai Surat Izin
Praktik ( SIP ) di dalam Rumah Sakit.
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya.
10.Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis,
alternatif tindakan, risiko, dan komplikasi yang mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan yang
dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan yang dilakukan.
11.Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan
terhadap penyakit yang dideritanya.
12.Didampingi keluarga dalam keadaan kritis.
13.Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak mengganggu
pasien lainya.
14.Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama menjalani perawatan di Rumah Sakit.
15.Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Rumah Sakit terhadap dirinya.
16.Menolak layanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya.
17.Menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit diduga memberikan pelayanan yang
tidak sesuai dengan standar baik secara perdata ataupun pidana.
18.Mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui media cetak
dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

B. Kewajiban Pasien dan Keluarga

1. Mematuhi peraturan yang berlaku di Rumah Sakit
2. Menggunakan fasilitas Rumah Sakit secara bertanggung jawab
3. Menghormati hak-hak pasien lain, pengunjung dan hak tenaga kesehatan serta petugas lainnya yang
berkerja di Rumah Sakit
4. Memberikan informasi yang jujur , lengkap dan akurat sesuai kemampuan dan pengetahuannya tentang
masalah kesehatannya
5. Memberikan informasi Mengenai kemampuan financial dan jaminan kesehatan yang di milikinya
6. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh tenaga kesehatan di rumah sakit dan di setujui
oleh pasien yang bersangkutan setelah mendapatkan penjelasan sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan
7. Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk menolak rencana terapi yang
direkomendasikan oleh tenaga kesehatan dan/atau tidak mematuhi petunjuk yang diberikan oleh tenaga
kesehatan dalam rangka penyembuhan penyakit atau masalah kesehatannya dan
8. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima
Pasien dan keluarga bertanggung jawab untuk melunasi semua biaya atas jasa pelayanan Rumah Sakit

Pasien / Wali* Petugas Pendaftaran

(Tanda tangan & Nama jelas) (Tanda tangan & Nama jelas)