Yayasan Dharma Insan No.

RM :
RM.G.19
Rumah Sakit Umum Santo Antonius Nama : (L / P)
Jl. K.H. Wahid Hasyim No. 249 Telp. (0561) 732101 Fax. (0561) 733623 Tgl lahir/Umur : / th
Pontianak - Kalimantan Barat Indonesia Kodepos 78112
(Mohon diisi atau tempelkan stiker identitas pasien jika ada)

PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT )

RAWAT JALAN
(Pasien dan/atau Wali diminta membaca, memahami dan mengisi formulir berikut)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : __________________________________________________________________________
Tanggal Lahir : ___________________________________Umur :__________________________________
Alamat : __________________________________________________________________________
Agama : ___________________________________No. Telp : _______________________________

Dengan ini menyatakan persetujuan :

I. PERSETUJUAN UNTUK RAWAT JALAN

1. Pasien/keluarga menyetujui untuk dilalukan Rawat Jalan di RSU Santo Antonius dengan identitas
sebagai berikut :
Nama : __________________________________________________________
Alamat : __________________________________________________________
Agama : ___________________________ No. Telp _______________________
Status perkawinan : Kawin Belum kawin Duda/Janda
2. Pasien/keluarga mengetahui bahwa pasien memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan dalam
konsultasi medis, pasien/keluarga mengizinkan dokter dan profesional kesehatan lainnya untuk
melakukan prosedur diagnostik dan untuk memberikan pengobatan medis seperti yang diperlukan
dalam penilaian profesional mereka. Prosedur diagnostik dan perawatan medis termasuk terapi
tidak terbatas pada elektrokardiogram, x-ray, tes darah, terapi fisik, dan pemberian obat.
3. Pasien/keluarga sadar bahwa praktik kedokteran dan bedah bukanlah ilmu pasti dan
pasien/keluarga mengakui bahwa tidak ada jaminan atas hasil apapun, terhadap perawatan prosedur
atau pemeriksaan apapun yang dilakukan kepada pasien.
4. Pasien/keluarga mengerti dan memahami bahwa :
a. Pasien/keluarga memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang pengobatan yang
diusulkan (termasuk identitas setiap orang yang memberikan atau mengamati pengobatan)
setiap saat.
b. Pasien/keluarga mengerti dan memahami bahwa pasien/keluarga memiliki hak untuk
menyetujui atau menolak setiap prosedur/terapi.

II. PERSETUJUAN PEMBERIAN INFORMASI UNTUK PIHAK KETIGA

1. Pasien/keluarga memahami informasi yang ada di dalam diri pasien, termasuk diagnosis, hasil
laboratorium dan hasil tes diagnostik yang akan digunakan untuk perawatan medis. Rumah Sakit
Umum Santo Antonius Pontianak akan menjamin kerahasiaannya.
2. Pasien/keluarga memberi wewenang kepada RS untuk memberikan informasi tentang diagnosis,
hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi kesehatan,
perusahaan dan/atau lembaga pemerintah.
3. Pasien/keluarga memberi wewenang kepada RS ( Dokter, Paramedis dan petugas yang terkait )
untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan pasien kepada :
a. Nama : _______________________________________________
Telepon : _______________________________________________
Hubungan dengan pasien : _______________________________________________
Nomor KTP/Identitas : _______________________________________________
b. Nama : _______________________________________________
Telepon : _______________________________________________
Hubungan dengan pasien : _______________________________________________
Nomor KTP/Identitas : _______________________________________________

158/RM/RSSA/FORM/VIII/2019 REVISI :00

Hal 1
 Yayasan Dharma Insan No. RM :
RM.G.19
Rumah Sakit Umum Santo Antonius Nama : (L / P)
Jl. K.H. Wahid Hasyim No. 249 Telp. (0561) 732101 Fax. (0561) 733623 Tgl lahir/Umur : / th
Pontianak - Kalimantan Barat Indonesia Kodepos 78112
(Mohon diisi atau tempelkan stiker identitas pasien jika ada)

III. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

HAK-HAK PASIEN
1. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi.
2. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur
operasional.
3. Memperoleh pelayanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan
materi.
4. Memilih dokter dan dokter gigi serta kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang
berlaku di Rumah Sakit;
5. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter dan dokter gigi lain yang
mempunyai Surat Ijin Praktik ( SIP ) baik didalam maupun diluar Rumah Sakit;
6. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya;
7. Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis , tujuan tindakan medis,
alternatif tindakan , resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan
yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan;
8. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan
terhadap penyakit yang dideritanya;
9. Didampingi keluarga dalam keadaan kritis;
10. Menjalankan ibadah sesuai atau kepercayaan yang dianutnya selama hal tersebut tidak mengganggu
pasien lainnya;
11. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Rumah Sakit;
12. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Rumah Sakit terhadap dirinya;
13. Menolak bimbingan pelayanan Rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianut;
14. Mendapatkan perlindungan atas rahasia kedokteran termasuk kerahasiaan rekam medik;
15. Mendapatkan akses terhadap isi rekam medis;
16. Memberikan persetujuan atau menolak untuk menjadi bagian dalam suatu penelitian kesehatan
17. Menyampaikan keluhan atau pengaduan atas pelayanan yang diterima;
18. Mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai standar pelayanan melalui media cetak dan
elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
19. Menggugat dan / atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit diduga memberi pelayanan yang
tidak sesuai dengan standar baik secara perdata ataupun pidana.

KEWAJIBAN PASIEN
1. Mematuhi peraturan yang berlaku di Rumah Sakit;
2. Menggunakan fasilitas rumah sakit secara bertanggungjawab;
3. Menghormati hak-hak pasien lain, pengunjung dan hak Tenaga Kesehatan serta petugas lainnya
yang bekerja di rumah sakit ;
4. Memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai kemampuan dan pengetahuannya
tentang masalah kesehatannya;
5. Memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan jaminan kesehatan yang dimilikinya;
6. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga Kesehatan di rumah sakit dan
disetujui oleh Pasien yang bersangkutan setelah mendapatkan penjelasan sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan;
7. Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk menolak rencana terapi yang
direkomendasikan oleh Tenaga Kesehatan dan/atau tidak mematuhi petunjuk yang diberikan oleh
Tenaga Kesehatan dalam rangka penyembuhan penyakit atau masalah kesehatannya;
8. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.

IV. INFORMASI PROSEDUR DAN BIAYA

Pasien/keluarga memahami tentang informasi prosedur diagnostic dan pengobatan medis serta biaya
prosedur diagnostic serta biaya prosedur diagnostic dan pengobatan medis yang dijelaskan oleh petugas
Rumah Sakit.

158/RM/RSSA/FORM/VIII/2019 REVISI :00

Hal 2
 Yayasan Dharma Insan No. RM :
RM.G.19
Rumah Sakit Umum Santo Antonius Nama : (L / P)
Jl. K.H. Wahid Hasyim No. 249 Telp. (0561) 732101 Fax. (0561) 733623 Tgl lahir/Umur : / th
Pontianak - Kalimantan Barat Indonesia Kodepos 78112
(Mohon diisi atau tempelkan stiker identitas pasien jika ada)

TANDA TANGAN

Dengan tanda tangan pasien/keluarga di bawah, pasien/keluarga menyatakan bahwa

pasien/keluarga telah membaca, memahami dan menyetujui isi dari Persetujuan Umum Rawat Jalan.

Pontianak, tanggal ______________________ Jam _________

Pihak Rumah Sakit, Pembuat pernyataan,

___________________ ____________________
Nama jelas & tanda tangan Nama jelas & tanda tangan

158/RM/RSSA/FORM/VIII/2019 REVISI :00

Hal 3