KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN

MEDISTIRA 2
SERTIFIKA T S TA NDA R : 9120209272 2520002
Jl. Ray a Cicadas, Kp . P abuaran , RT 001 RW 009 , De sa Cicadas,
Kecamatan Gunung Putri, Kabup aten Bogo r, 169 64
Telp. (021) 8670130, (021) 86865102
E m a i l : k l i n i k _ m e d i s ti r a 2 @ y a h o o . c o . i d

PERSETUJUAN UMUM/ GENERAL CONSENT

IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien :
Nomor Rekam Medis :
Tanggal Lahir :
Alamat :
No Telp :

PASIEN DAN ATAU KELUARGA PASIEN MEMBACA, MEMAHAMI

DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
No Telp :

Selaku Pasien / Keluarga pasien dengan menyatakan :

I. PERSETUJUAN HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

1. HAK PASIEN

a. Mendapatkan pelayanan kesehatan secara optimal atau sebaik-baiknya sesuai

dengan Standar Profesi Kedokteran
b. Hak atas informasi yang jelas dan benar tentang penyakit dan tindakan medis
yang akan dilakukan
c. Hak untuk memilih dokter
d. Hak memilih rumah sakit rujukan apabila pasien akan dirujuk
e. Hak atas segala rahasia kedokteran seperti data penyakit,status
pasien,diagnosa,dll
f. Hak untuk memberi persetujuan / penolakan atas tindakan medis yang akan
dilakukan pada pasien
g. Hak untuk menghentikan pengobatan
h. Hak untuk mencari pendapat kedua / pendapat dari dokter lain / rumah sakit
i. Hak atas isi rekam medis / data medis
j. Hak untuk didampingi anggota keluarga dalam keadaan kritis
k. Hak untuk diperiksa dan menerima penjelasan tentang biaya yang dikenakan
l. Hak untuk mendapatkan ganti rugi kalau terjadi kelalaian dan tindakan yang
tidak sesuai dengan standar Operasi Profesi Kesehatan
m. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan
n. Mengeluhkan pelayanan klinik yang tidak sesuai dengan Standar Pelayanan
melalui media cetak dan media elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
 2. KEWAJIBAN PASIEN
a. Memberi keterangan yang jujur tentang penyakit dan perjalanan penyakit kepada petugas
kesehatan
b. Mematuhi nasihat petugas kesehatan
c. Harus ikut menjaga kesehatan dirinya
d. Menggunakan fasilitas di klinik secara bertanggung jawab
e. Menghormati hak pasien lain,pengunjung,dan hak tenaga kesehatan serta petugas lainnya
yang bekerja di klinik
f. Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk menolak rencana terapi
yang direkomendasikan oleh tenaga kesehatan dan atau tidak mematuhi petunjuk yang
diberikan oleh tenaga kesehatan dan atau tidak mematuhi petunjuk yang diberikan oleh
tenaga kesehatan untuk penyembuhan penyakit atau masalah kesehatannya

II. PERSETUJUAN PELAYANAN KESEHATAN

Saya menyetujui untuk perawatan di Klinik Pratama Rawat Jalan Medistira 2 sebagai
pasien rawat jalan.
Pengobatan dapat meliputi pemeriksaan Lab, tes darah, Perawatan rutin dan prosedur lainnya,
Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur tindakan yang
mempunyai resiko tinggi.
Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya sendiri, Saya
memahami dan menyadari bahwa Klinik Pratama Rawat Jalan Medistira 2 atau dokter tidak
bertanggung jawab atas hasil yang merugikan saya.

III. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

Saya memahami informasi yang ada didalam diri saya, termasuk diagnosis.
Hasil laboratorium dan hasil tes diagnostik yang akan di gunakan untuk perawatan medis dan
Klinik Pratama Rawat Jalan Medistira 2 akan menjamin kerahasiaannya.
Saya memberi wewenang kepada Klinik pratama rawat jalan medistira 2 untuk memberikan
informasi tentang-tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk
memproses klaim asuransi / perusahaan dan atau lembaga pemerintah.
Memberi wewenang kepada Klinik Pratama Rawat Jalan Medistira 2 untuk memberikan
informasi tentang diagnosis / hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota keluarga
saya:
1. __________________
2. __________________
3. __________________

IV. PENYIMPANAN BARANG PRIBADI

Saya tidak di perkenankan untuk membawa barang-barang berharga ke ruangan
Poli Pelayanan dan hanya ditemani maksimal 1 (satu) orang pendamping jika sangat
diperlukan.
Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh Klinik
Pratama Rawat Jalan Medistira 2 dan saya beserta keluarga bersedia untuk
mematuhinya.
 Anggota keluarga saya bersedia untuk diminta/diperiksa identitasnya apabila
diperlukan.

V. JENIS LAYANAN & TARIF/BIAYA

Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang
dijelaskan oleh petugas Klinik Pratama Rawat Jalan Medistira 2

1. Jenis Layanan untuk peserta BPJS sebagai berikut :

a. Layanan Umum
b. Layanan Kesehatan Gigi dan mulut
c. Laboratorium
d. Kia dan KB,imunisasi
e. Layanan Unit gawat darurat
f. Layanan Farmasi
2. Jenis Layanan untuk pasien tunai/umum sebagai berikut :
a. Layanan Umum
b. Layanan Kesehatan Gigi dan mulut
c. Laboratorium
d. Kia dan KB
e. Persalinan 24 jam
f. Radiologi
g. Layanan Unit gawat darurat
h. Layanan Farmasi

3. Tarif
Sesuai dengan tarif yang berlaku diklinik pratama rawat jalan medistira 2.
VI. PERSETUJUAN
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami
Persetujuan Umum/ General Consent. Untuk mendapatkan pelayanan medis diklinik
pratama rawat jalan medistira 2.

Bogor, ………………….
Petugas Pasien/Keluarga Pasien

( ) ( )